省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知(草案)及就医指南8800字.docx

    省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知(草案)及就医指南8800字    省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知（草案）及就医指南参保人员在申请门诊特殊慢性病待遇资格时，必须出具：1、本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病（诊断）证明书原件证明书须加盖定点医疗机构医务部门专用章2、个人填写的《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》必须用最新格式表格填写，详见附表或到省社保中心网站下载3、本人身份证复印件4、按病种提供医学证明材料（具体医学证明材料要求见附件）既往就诊记录（出院小结、门诊病历）及检查、化验结果必须同时上报原件，如确实无法提供原件的，由原出具医院确认复印件与原件完全相符，并在复印件上加盖医院管理部门印章5、申请多个病种的，必须按每个病种分别填写表格和准备以上相关材料（材料存在重复的必须复印），并按病种分别装订（按：申请表-身份证复印件-疾病诊断证明书-医学证明材料的顺序装订）多个病种的定点医疗机构原则上应选择在同一所医院6、参保单位须对申请材料进行先行初审和编号汇总后，并交省社保中心省直机关医保处后台（大厅29、30号窗口），材料不符合以上要求的，不得申报如高血压必须为高血压二级以上并合并器官病变检查结果；糖尿病须合并有肾、眼、神经病变之一；冠心病须支架植入术后等。

附件1：申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料1、恶性肿瘤：（1）病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）；（2）近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；（3）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）审核标准：疾病证明、（1）、（2）2、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：（1）提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单；（2）近两年的门诊（住院）的腹透或血透治疗；（3）近三年内的诊疗记录；（4）与病种相关的其他检查资料审核标准：疾病证明、（1）、（2）3、器官移植后抗排斥治疗：（1）器官移植手术记录单和出院小结；（2）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；（3）其他与病种相关的检查化验材料；（4）近三年内的诊疗记录审核标准：疾病证明、（1）、（2）4、血友病：（1）凝血因子测定异常：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度；（2）凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告；（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料；（5）近三年内连续治疗的就诊记录审核标准：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）（5）中任一项5、艾滋病：（1）HIV检测阳性报告；（2）近三年内诊疗医疗记录。

审核标准：疾病证明、（1）6、系统性红斑狼疮：（1）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；（2）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告；（3）一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告；（4）一次以上抗核抗体阳性报告；（5）近三年内相关免疫学检查报告单；（6）连续的诊疗记录审核标准：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）中任意两项7、再生障碍性贫血：（1）骨髓细胞学检查报告单；（2）一次以上全血细胞减少、网织红细胞<0.01的检查报告单；（3）近三年连续治疗的诊疗记录审核标准：疾病证明、（1）、（2）8、帕金森氏综合症：（1）有服用多巴胺类药物史；（2）病史两年以上，有相应病历记录；（3）有一次该病的住院记录；（4）排除脑外伤、中风等疾病的检查报告审核标准：疾病证明、（1）加（2）（3）的任意一项9、精神病：（1）一次以上精神病出院小结；（2）连续一年以上门诊治疗精神病病历；（3）排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍审核标准：精神专科医院出具的疾病证明、（1）或（2）的任意一项10、高血压病：（1）两次以上在二级以上（含二级）定点医疗机构门诊和住院病历复印件，病历中须有血压测量记录（收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg）；（2）连续治疗高血压的病历记录；（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项11、糖尿病：（1）两次以上血糖化验报告单：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l；（2）近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单；（4）血糖化验检查报告单；（5）其他与病种相关材料审核标准：疾病证明、（1）、（2）、（3）12、慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化：（1）提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单；（2）近三年来连续治疗病历记录；（3）病毒性肝炎阳性检查报告；（4）肝硬化影像学检查阳性报告；（5）与病种相关的其他检查资料审核标准：疾病证明、（1）、（2）加（3）或（4）13、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎：（1）近三年内的肺功能报告单；（2）近三年内的胸片阳性报告单；（3）近三年内的CT阳性报告单；（4）两年以上病程和治疗记录；（5）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性审核标准：疾病证明、（1）、（2）、（3）14、冠心病（冠脉支架术后）：（1）冠脉支架臵入手术记录单和出院小结；（2）冠状动脉造影检查阳性报告；（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；（5）其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

审核依据：疾病证明、（1）或（2）或（3）（4）两项都具备15、脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形）：（1）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）；（2）其他与病种相关材料；（3）近三年内连续治疗的病历记录审核标准：疾病证明、（1）16、肺结核：（1）结核菌病原性检测阳性报告；（2）近一年内服用抗结核药物记录；（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单审核标准：疾病证明、（1）、（2）17、肾病综合征：（1）尿蛋白阳性，>3.5g/天；（1）血浆白蛋白低于25g/L；（3）血脂高于正常标准；（4）肾功能、双肾超声等其他辅助检查审核依据：疾病证明、（1）、（2）18、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上：（1）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等；（2）近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵出血量减少的阳性报告；（3）一次以上因心功能不全的住院记录；（4）近三年来连续诊疗记录审核标准：疾病证明、（1）、（2）19、老年痴呆症：（1）脑电图显示慢波明显增多;(2) 脑部CT检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；（3）一年以上老年痴呆病史；（4）六个月以上的连续治疗病历或出院小结；（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。

审核依据：疾病证明、（3）、（4）、（1）或（2）20、慢性房颤：（1）至少两次心电图提示房颤；（2）24小时动态心电图提示房颤；（3）排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；（4）近三年来连续诊疗记录审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（4）21、心肌病（原发性）：（1）排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；（3）心电图检测显示心律失常；（4）出现充血性心力衰竭症状；（5）心肌酶谱检查显示心肌受损；（6）其他影像和实验室检查能提示心肌病的；（7）近三年来连续诊疗记录审核依据：疾病证明、（1）、（7）、（2）（3）（4）（5）（6）中任意两项22、甲亢性心脏病：（1）甲状腺激素测定异常（血清T3、T4、FT3、FT4升高）；（2）连续治疗甲亢药物服用记录；（3）影像和实验室检查有1项或以上的心脏异常（包括心率失常、心脏扩大、心率衰竭、二尖瓣脱垂伴病理性杂音等）；（4）排除其他病因引起的心脏病审核依据：疾病证明、（1）、（2）、（3）23、甲状腺功能低下症：（1）最少一次甲状腺功能低下临床症状和并发症入院诊疗记录；（2）血清甲状腺激素测定水平低于正常值；（3）基础代谢率测定、甲状腺抑制试验、甲状腺免费试验或其他辅助实验室检查能证明甲状腺功能异常的检测报告；（4）近三年来连续诊疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（3）24、皮质醇增多症（库欣综合征）：（1）最少一次因库欣综合征入院诊疗记录；（2）实验室检测库欣综合征阳性报告（血清皮质醇测定、24hUFC、DST等）；（3）近三年来因库欣综合征的连续服药记录或手术记录审核依据：疾病证明、（2）、（1）或（3）25、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）：（1）最少一次因艾迪生病入院诊疗记录；（2）血、尿皮质醇水平测定低于正常值的检查报告；（3）其他辅助检查报告：血浆促肾上腺皮质激素及其相关肽N-POMC的测定异常、促肾上腺皮质激素兴奋试验异常、腹平片及肾上腺CT扫描示肾上腺区异常、血中抗肾上腺抗体阳性等；（4）近三年来因艾迪生病的连续治疗记录审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（3）（4）26.1、慢性肾炎：（1）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（2）有水肿及高血压病史；（3）肾功能受损的检查报告；（4）肾活检病理检查阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录审核依据：疾病证明、（1）、（2）（3）（4）其中一项26.2、紫癜性肾炎：（1）最少一次因皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等过敏性紫癜症状并入院诊疗记录；（2）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（3）肾功能受损的检查报告；（4）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）27.1、牛皮癣：（1）最少一次诊疗记录，能反映牛皮癣典型的临床表现；（2）近三年来连续治疗记录审核依据：疾病证明、（1）、（2）27.2、系统性硬皮病：（1）掌指关节近端的硬皮变化一项（可累及整个肢体、面部、全身及驱干），手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化其中的两项；（2）自身免疫性抗体检测阳性报告，血液检查血沉增快，红细胞减少，血小板减少，呈现轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多；（3）尿检蛋白尿阳性，镜下可见红细胞和管型；（4）生化学检查异常：血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纤维蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶升高；血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的异常;(5)近三年来连续治疗记录审核依据：疾病证明、（1）、（2）（3）（4）其中一项28、股骨头坏死：（1）X线等影像学检查提示骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷；（2）最少一次因股骨头坏死的入院诊疗记录；（3）近三年来连续治疗记录审核依据：疾病证明、（1）29、类风湿性关节炎：（1）最少一次因对称性的手、脚的小关节疼痛的入院诊疗记录，病程至少6周；（2）实验室检查类风湿因子阳性（滴度>1:20）；（3）有皮下结节或X片示肿胀关节形态改变；（4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF），抗黄瓜酸肽抗体CCP，抗角蛋白抗体（AKA）；（5）近三年来。