浅谈经皮腹腔神经丛阻滞术的方法学及进展.doc

使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： 摘要: 经皮腹腔神经丛阻滞术是 解除或缓解腹部顽固性疼痛尤其是上腹部恶 性肿瘤的晚期疼痛的有效无法随着影像和 穿刺技术的进步，ct 引导下对内脏疼痛的神 经阻滞疗法日趋广泛，不仅治疗上腹部晚期 癌痛，且可对盆腔及下腹部晚期癌痛行下腹 下丛及盆腔丛的阻滞阻滞部位亦不仅限于 神经丛，包括内脏大神经及疼痛的其它传入 路径 经皮腹腔神经丛阻滞术（percutaneous neurolytic celiac plexus block,pncpb）是解 除或缓解上腹部顽固性疼痛的有效方法，有 效率可达 80%-94%尤其适合于上腹部恶 性肿瘤患者的晚期癌痛腹腔神经丛位于第 一腰椎水平，腹主动脉上方，围绕腹腔动脉 和肠系膜上动脉根部一般认为，腹腔内脏 痛觉纤维经腹腔神经丛伴随内脏大神经传入 脊髓完成 pncpb，以往采用盲穿或手术剖 腹后直视下穿刺的方法，其创伤较大，并发 症如截瘫、软瘫等发生率高，可达 1%- 12%随着影像设备和穿刺技术等方法学的 进步，pncpb 的并发症减少，止痛效率进一使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： 1本文主要综述其技术方法及进展。

一、pncpb 的基本方法 （一）术前准备 术前常规建立静脉通 道，并滴注林格氏液 1000 ml 扩容，肌注 安定镇静，并行术中心电监护以观察血压、 心率的变化 （二）穿刺点的确定 穿刺点一般选在 后背部第十二肋下缘，腰 1 棘突水平面，距 中线约 5-7cm 处有移行椎时应摄胸采椎 平片，确定腰 1 椎体 （三）腹腔神经丛穿刺 患者卧位，穿 刺点常规局部皮肤消毒多先行左 侧穿刺，再行右侧穿刺局麻后，用 20- 22g chiba 针向前内上方穿刺，经第一腰椎 横突刺向椎体前方，针与水平面的夹角约为 45º如针尖碰到椎体，则逐渐增加针与水 平面的角度，使针恰好滑过椎体侧缘到达椎 体前方约 0.5-1.0cm针尖的理想位置为： 后前位透视或照片显示针尖位于椎体侧缘偏 内，左侧进针为 0.5-1.0cm，右侧为 1.0- 1.5cm侧位显示针尖位于腰 1 椎体 1/3，使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： 0.5cm， 右侧为 1cm 处 （四）腹腔神经丛阻滞 针尖到位后固 定，回抽无血、无气及无液时，可经穿刺针 注入 76%的泛影葡胺或其他碘对比剂 5ml 观察对比剂的分布确认其没有进入血管、 椎管或腹腔内后，可诊断性注入 1%-2%的 利多卡因 5ml。

观察 10min，无双下肢麻木， 运动障碍，并可使腹痛缓解则可经穿刺针 注入 50%-75%的酒精（稀释方法多为，无 水酒精：0.75%布比卡因或 3%盐酸普鲁卡 因：对比剂=3.5：2.5：1）25-50ml2，或 99.5%酒精约 10-25ml3，4注射酒精前， 常规向液体中加多巴胺缓慢静脉滴注，以防 血压下降注射完毕后注入生理盐水或局部 麻醉药 2-5ml，以防拔针时针管内酒精流出， 刺激腰脊神经产生烧灼疼痛感 （五）术后处理 术后应卧床休息 12h严密观察生命体征，注意观察双下肢 运动、感觉和大小便情况 二、影像引导方法及进展 在影像引导下行 pncpb，是减少并发症、使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： x 线照 片来帮助定位，现趋向于综合运用多种影像 引导，如超声、ct、x 线透视、内镜等 （一）x 线透视 本法最常用以其影 像清晰、直观、整体感强及能动态观察为优 点但为二维图像，对立体定位多需采用正 侧位透视 （二）超声 可较清晰显示腹主、腹腔 和肠系膜上动脉等结构引导穿刺较经济、 简捷，可在床边进行不需对比剂帮助，对 比剂过敏患者较为适用可动态观察无水酒 精等在体内弥散的情况。

但整体观差，探头 的位置及操作经验亦有一定的影响 matamala 等 5 报道超声引导下对 9 例上腹 部顽固性疼痛患者行 pncpb，完全缓解 5 例， 部分缓解 2 例未见与穿刺有关的并发症 （三）ct 以其影像清晰，定位准确见长 可以清楚显示腹腔丛周围的重要结构及其位 置改变，还可显示肿瘤范围指导准确 穿 刺，减少损伤其它器官 6可准确观察对比 剂在体内的弥散情况在 ct 引导下不仅可 以完成腹腔丛的阻滞，亦可完成内脏大神经、使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： eisenberg7 报道大约 1/3 的患者采用 ct 引 导技术其缺点为操作较复杂，费用较高 （四）us 内窥镜引导 采用超声内镜经 胃行腹腔丛阻滞，较超声观察，图像更清楚， 避免了胃内气体的干扰 8但操作较复杂， 需经内镜行经胃穿刺腹腔神经丛 wiersema9 报道 25 例，有效率达 865，3 个月以后仍达 85%以上未见与穿刺有关 的并发症 三、入路及进展 选择正确的进针入路，可使穿刺更加准 确，提高止痛效率和减少并发症目前除前 述的基本入路外，尚有以下四种 （一）前入路 多采用超声 10 或 ct 超 导。

皮肤穿刺点选在剑突下 1-2cm 稍偏左 处多采用单针穿刺，垂直进针，经胃、胰 腺后，到达腹主动脉和膈脚的正前方位于 腹腔干旁，或腹腔干与肠系膜上动脉根部之 间该入路的优点有：①患者仰卧位，易于 接受②减少了对肾脏、脊髓的损伤缺点 为经过胃、肠管、肝脏和胰腺等，有可能造使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： 报道 （二）经椎间盘入路 可在透视或 ct 引 导下完成皮肤穿刺点多选择胸 12 腰 1 椎 间盘水平，距中线 2.5-5cm在透视下向椎 间盘穿刺，进入椎间盘后，继续进针至针尖 突破前纵韧带产生落空感此时针尖恰位于 腹主动脉侧方或稍前侧方，必要时亦可穿过 腹主动脉，到达其前方多采用同侧入路的 方法，即皮肤穿刺点如于右侧，进针后针尖 亦位于腹主动脉右侧如腹主动脉推压移位 或一侧骨质增生，则可采用经一侧行双侧 pncpb如皮肤进针点为右侧，可同时进两 针于腹主动脉左侧和右侧此入路的优点有： ①经过椎间盘，可防止阻滞药物返流入椎间 孔或腰大肌产生并发症②避免了损伤其它 器官，如肝、肾、肠和胰等③如腹主动脉 移位，经椎间盘后，较易到达其侧方缺点 有：①胸、腰椎退行性变严重者，穿刺较困 难②较易穿刺到腹主动脉，可能引起腹膜 后血肿等并发症。

③有可能引起椎间盘变性、 炎症ina 等 3 报道 58 例行本术，技术成使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： 100%疼痛缓解率为 100%，1 个 月后仍达 77%，3 个月后达 54%未见椎 间盘变性、炎症和腹膜后血肿等并发症 （三）经主动脉途径 多在透视或 ct 引 导下完成皮肤穿刺点和进针方向与基本方 法相同针尖到达基本方法的位置后，继续 向前穿入腹主动脉时有落空感，且可顺利 抽到动脉血用生理盐水冲洗穿刺针并同时 继续向前进针，突破主动脉前壁时有突破感 回抽无气、血时，注入对比剂，观察其弥散 情况，如沿腹主动脉周围分布，则可行 pncpb本入路的优点有：①针尖置于腹主 动脉前方，药物弥散时可阻滞其两侧神经丛， 采用单侧（多选左侧）即可完成②阻滞剂 难以弥散到椎间孔部位，减少脊髓损伤等并 发症其缺点为：在腹主动脉硬化、高血压 和凝血机能障碍的患者，可能出现腹膜后血 肿，肢端动脉闭塞等并发症lieberman 等 11 报道 124 例行本术，技术成功率为 100% 疼痛完全缓解率为 43%，部分缓解率为 52% 随访 6 周后完全缓解率仍达 39%，部分缓 解率达 50%未见腹膜后血肿，肢端动脉使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： （四）经膈脚上方内脏大神经阻滞术 引导方法和穿刺点的选择与基本方法相同。

但进针后要求针针尖向上，到达胸 12 椎体 前外侧面，膈肌附着点的上方，壁层胸膜的 内侧侧位照片显示针尖位于胸 12 中上部， 椎体前缘偏后 0.5cm 处后前位片显示， 针尖位于胸 12 椎体外侧缘偏内 0.5～1.0cm 处注入对比剂后，可见其沿胸 12、11、10 椎体侧缘弥散本方法目的是 阻滞内脏大神经，需同时行双侧阻滞适用 于上腹部肿瘤累及腹腔神经丛，或腹腔神经 丛阻滞困难者采用 ct 定位可减少气胸及 脊髓损伤等并发症cariati12 报道 21 例上 腹部癌痛患者，行双侧内脏大神经阻滞术， 技术成功率为 100%有效率为 94%，疼痛 完全缓解率 66%未见与穿刺有关的并发 症 四、前景与展望 在影像设备监视下行 pncpb，定位更加 准确，阻滞药用量减少，并发症减少文献 报道上述方法中以经椎间盘途径穿刺入路更使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： 性对照研究的报道ischi a 等 13 前瞻性随 机对照研究了经主动脉途径、经膈脚上方内 脏大神经阻滞术和基本方法等三种方法，三 组间疗效及并发症无显著性差别因此上述 入路的选择，目前多根据医师的经验和对影 像设备的熟悉来确定。

行腹腔神经丛及内脏 大神经阻滞术，除 pncpb 外，尚有在手术 直视下和在腹、胸腔镜 14 下进行，但创伤 较大，且不利于观察阻滞剂在体内的弥散情 况因此多不主张采用 随着影像和穿刺技术的进步，特 别在 ct 引导下对内脏疼痛的神经阻滞疗法 应用越来越广 4，不仅可行腹腔神经丛阻滞 治疗上腹部晚期癌痛，而且对盆腔及下腹部 晚期癌痛亦可行下腹下丛及盆腔丛的阻滞 阻滞部位亦不再限于神经丛，包括内脏大神 经，及疼痛的其它传入路径 15但目前各 种方法的疼痛缓解率难以达到 100%，且术 后有一部分复发究其原因主要为疼痛的原 因和传入路的复杂性为取得更好的疗效， 尚需对疼痛机理及内脏感觉传入纤维及途径使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页： 参考文献 1 brown dl et al.mayo clin proc.1997;72(3):831-834 2 brown dl et al.anesth analg,1987;66(3):869-873 3 ina h et al.anesthesiology,1996;85(1):212-217 4 lee mj et al.ajr,1993;161(3):633-636 5 matamala am et al.br j anaesth,1989;62(3):637-640 6 ernst s et al.rofo fortschr geb rontgenstr neuen bildgeb verfahr,1998;168(1):77-83 7 eisenberg e et al.anesth analg,1。