中医医院优质护理服务质量督导检查标准(修改)【模板范本】.doc

湖南省中医医院优质护理服务督导检查考核评分标准评价指标分值评分方法计分（一）护理管理体系（10分）1.切实加强对护理工作的领导,三级医院或500张床以上的医院应创造条件设立护理副院长，建立并落实岗位责任制加大支持保障力度，建立人事、财务、医务、护理、后勤、药学等多部门联动机制，形成合力2.5查阅文件、资料,访谈2个科室各1名护士一项不符合要求扣1分.设有护理副院长加2分2.制定本医院护理工作发展规划和年度工作计划；护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施；护理部对临床科室的护理工作进行检查考核2.5查阅文件、资料，访谈1位护理部工作人员和2名护士长无护理工作发展规划和年度工作计划全扣；其他一项不合要求扣1分护理部主任及各级护士长技术职称、学历，符合省标要求，并经护理管理岗位培训按照《省标》要求,结合医院实际，科学设置护理岗位,明确护理岗位任职条件和工作职责.5查阅文件、资料和护理部主任、护士长职称证及培训证，1人一项不符合要求扣1分.(二） 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致.建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分)1高度重视护理人力资源配备,根据科室疾病特点和护理工作量,合理配置护士，优先保证临床护理岗位护士数量，有全院及各科室护理人员人力资源调配方案或措施。

有机动护士人力资源库或应急护理小组,并能够在应急时期进行调配2查看护士岗位设置及分布和护理人力资源调配方案及调配记录、机动护士名单及使用情况，并随机抽查2名护士执业资格证书，1项不合要求扣1分，有护士无证执业全扣.2.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素,对护士分层管理（按技术职称分层也可）；对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；护士根据层级负责病人，体现能级对应.1.5查看文件、资料,抽查2名护士分层管理情况.未体现能级对应或护士不了解相应层级的工作职责全扣3.病房护理人员与病区实际开放床位数的比例≥0.4:1；ICU护理人员与床位数的比例≥25-3：1；手术室护士与手术间之比≥3:15查阅人事档案并抽查2个病区及手术室、ICU近3个月护理人员排班表,病区床床护比不符合要求扣3分;手术室、ICU不符合要求各扣1分根据责任制整体护理要求,完善护士绩效考核制度；注重考核护士的实际工作能力，并与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；充分体现多劳多得、优绩优酬.1.5查阅绩效考核制度或方案，以及医院奖金分配、晋职、进修、评优等方案，并询问3位不同级别护士。

无制度或方案和相关方案不能体现优绩优酬不得分;1名护士对分配方案不满意扣0.5分.（三）制定并落实护理管理人员培训制度（10分）1.医院有各级护理管理人员、护理骨干（重点是专科护士）和临床护士（重点是新护士）的岗位规范化培训工作方案或计划；完善岗位需求和岗位胜任力为核心的护士规范化培训5查阅近三年规范化培训计划及实施记录和经费保障的相关规定,以及经费使用情况一项不符合要求扣1分2.培训内容符合整体护理要求，提高护士对患者的评估、病情观察、康复指导和护患沟通等能力培训经费有保障；有培训的实施记录非中医药院校毕业和中医护理专业毕业的护士,三年内进行中医理论及中医药知识培训的时间≥100学时(每年不得低于33学时）3抽查近三年培训资料,访谈2名护士，未达要求全扣.4制定并落实护理人员中医护理方案培训计划，并定期进行考核2查阅资料、访谈2名护士 无培训计划或未定期考核全扣；护士不熟悉或未落实本科中医护理方案1人一项扣0四)实施中医护理方案或中医护理常规,积极开展辨证施护和中医护理技术操作(20分）1.结合医院实际，在国家局已颁布的中医护理方案中至少选择10个中医护理方案进行优化和运用（可适当选用中医护理常规），临床护理工作中体现辨证施护。

6抽查2个科室各1个中医护理方案（常规）的实施情况、各现场访谈1名患者、1名护士1人一项未达要求扣1-2分2.护理人员掌握中医特色护理技术，每个科室至少开展4项以上,全院中医护理技术应用人次逐年上升.10抽查2个科室近三年中医护理技术开展情况，考核护士长和护士各1名开展项目数不达标每科扣2分；护理人员考核不合格每人扣1分中医护理技术应用人次未逐年上升扣2分完善各专科护理记录,突出中医特色，体现辨证施护护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰,使用医学术语，采用表格式护理文书4查阅护理文件书写和管理的相关规定，抽查2个科室各2份护理记录1份护理文书未体现辨证施护或未实施扣1分四） 实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的优质护理服务（25分)1.医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制2查阅资料.抽查2个科室各2项措施落实情况.无规划目标及实施方案、无保障制度和措施及考评激励机制不得分;措施未落实一项扣0.5分2.优质护理服务病房覆盖率三级医院达100％、二级医院达到60%、县级医院不低于40％，每名护士负责患者数≤8名。

2查阅相关资料并现场核实,覆盖率未达标或1名护士负责患者超过8名全扣3.根据患者的疾病特点，生理、心理和社会需求，规范提供身心整体护理对患者实施全面评估，根据评估情况予以必要的专业照护严格落实分级护理制度，患者的护理级别与病情、自理能力相符，认真观察病情变化,发现问题及时与医师沟通，并采取有效措施床单位整洁，患者卫生良好，管道护理等落实到位，不依赖患者家属或自聘护工承担生活护理；患者体位、输液速度与病情相符,管道通畅，标识清楚，倾倒引流物及时10抽查2个科室各2份患者入(出）院评估单、1名危重患者入、出院评估不符合患者病情、护理级别与病情不符或护理措施不到位、危重患者无相应护理措施每项扣2分，其它一项不符合要求扣1分.因护理不当，患者发生并发症全扣4.加强护患沟通增强主动服务和人文关怀意识,深化“以病人为中心”的理念，持续改善护理服务态度2抽查2个科室，访谈2位患者1名患者对护理服务不满意扣1分出现投诉或纠纷全扣责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息:（1)一般资料:床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断及证型；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；(4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；(6)主要护理问题及护理措施；（7)病情变化的观察重点。

2抽查2个病区各1名责任护士1人一项信息未掌握扣06.开展具有中医特色的专科专病健康教育和康复指导,包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等.3查阅相关资料,抽查2个科室各1名患者、1名责任护士无健康教育资料全扣；健康教育内容1项不符合要求扣05分；健康教育内容患者不知晓每人扣1分、护士未掌握每人扣2分7.规范、落实患者入、出院护理服务工作制度和服务流程对急、危重症患者实行优先诊治及护送入院4查看门(急)诊科及1个病区相关资料，现场查看并访谈2名患者无入、出院护理服务工作制度和服务流程全扣，其余一项不符合要求扣08.建立门(急)诊护理岗位责任制，明确并落实护理服务职责做好分诊、咨询、解释和答疑加强对候诊、就诊患者巡视,密切观察患者病情变化，并给予及时、有效处置采取各种措施加强候诊、输液、换药、留观等期间的患者健康教育.（五） 质量控制(10分)1护理部定期或不定期进行检查督导，每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报,体现护理质量持续改进10查阅护理部及2个病区三年相关资料,访谈2名质控小组成员一项不符合要求扣0.5分2.病房有质量安全控制小组，并定期或不定期对病房护理质量进行督查，每月有分析、整改，体现护理质量持续改进。

六） 制定并落实保证患者安全制度,手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度（15分）1在诊疗活动中，严格执行查对制度至少同时使用姓名、身份证或住院号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作4查阅相关资料，查看2个病区各1名护士实际工作情况.1人不符合要求全扣.2.制定护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等；有护理安全（不良)事件与隐患缺陷的报告制度与可执行的工作流程；有危重患者安全管理措施及危重、大手术患者转运交接流程和记录；平车、轮椅等配备约束带，护栏、扶手等设施完好；高危患者有相应的标识3查阅相关资料,查看2个科室一项不符合要求扣1分患者发生并发症全扣3.急救物品完好率100%,有专人管理及交接班记录，做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修2查阅相关资料,抽查2个科室一项不符合要求全扣有药品安全管理制度，落实用药安全1）各类药品分开放置，储存方法符合要求,高危药品标识清晰、醒目；（2)取的药液、开启的静脉用无菌液体储存及使用符合规定要求;（3）毒、剧、麻及精神药品有登记制度，专柜、双人双锁管理；（四)口服给药按要求指导服药,看药到口;（5）特殊用药履行告知义务。

4查看资料,抽查2个科室一项不符合要求扣1分.5.建立并落实手术安全核查、风险评估制度与工作流程2查阅相关资料,抽查5份三方安全核查记录,并现场考查.无制度、流程或未执行手术安全核查全扣；记录不完整，每份扣0。