肾母细胞瘤61447.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾母细胞瘤,概况：,肾母细胞瘤是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一也是应用现代综合治疗最早和效果最好的恶性实体瘤发病高峰为,3,岁Max Wilms于1899年较为详细系统的描述其特点，故称Wilms瘤发病率,文献报道小于,15,岁的儿童肾母每年发病率是（,7-10,）,/100,万，肾母细胞瘤占,15,岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的,80%,，以上，约占小儿实体瘤的,8%,在恶性实体肿瘤中，仅次于神母，居发病第二位发病率男女相近，多数报道男性略低于女性多数单侧发病，左右发病率相近发病年龄集中在出生后最初,5,年内，特别多见于,2-4,岁年龄最高峰是,1-3,岁，平均年龄为,3.1,岁生存率（,30%,上升至,80%,以上）病理病因（多因素共同作用）,1,）肾母细胞瘤是后肾胚基未能分化为肾小管和肾小球并呈不正常的增殖，发展为肾母细胞瘤Wilms瘤分为遗传型和非遗传型两类若属于遗传形式，则肿瘤发生得更早，更易为双侧性及多中心形式发生所有双侧性肾母细胞瘤及15%20%的单侧病变与遗传有关此遗传因素并不重要，仅,1%-2%,的患者有家族史。

2,）目前已肯定,WT1,和,WT2,基因的突变和肾母的发生相关，或可解释为抑癌基因丢失在,11,条染色体上可分辨出,3,个独立位点,:WT1,，,WT2,和,WT3,WT1,现在只存在与肾脏、生殖腺、心脏编码一种对正常肾脏组织和生殖腺形成的基因调节有重要意义的锌指蛋白转录因子，对于输尿管芽的不过度生长和肾脏的形成必不可少此基因的靶向突变导致肾脏和生殖腺的发育不全WT2,基因与贝,-,威综合征有相关性WT3,的意义不清，可能伴发双侧肾母细胞瘤3,）相关基因：,WT1,，,WT2,，,WT3;16q,位置基因（影响肾母的生物学特性）；,1p,短臂（,10%,肾母）,以上基因异常与肿瘤复发和患者死亡有相关性，可作为判断预后的指标4,）、合并畸形：美国肾母细胞瘤研究组(NWTS)研究表明肾母细胞瘤患儿1.1%有虹膜缺如，远高于正常人群发生率(0.2%)，常同时合并泌尿生殖系畸形(隐睾症、尿道下裂及肾融合或异位)、外耳畸形、智力迟钝、头面部畸形、腹股沟或脐疝(Haicken和Miller，1971)2.9%有单侧肢体肥大(Janik和Seeler,1976)，常合并有胚胎癌、肾上腺皮质癌、肝母细胞瘤应随访监测腹部超声，直到,5-6,岁。

此外，肾母细胞瘤患儿可合并身体其他部位的恶性肿瘤(肉瘤、腺癌及白血病)发病机制,此瘤是由间质、胚芽和上皮组成的恶性实体瘤，包括上皮组织、结缔组织、肌肉组织、骨骼组织及神经组织等成分，外有包膜，切面呈灰黄色，可有囊性变和坏死出血区邻近肾组织受压萎缩，肾盂肾盏可变形早期可发生血行转移，常见转移部位为,肺、肝、脑,等10%45%病例肾静脉及下腔静脉有,癌栓,淋巴转移居次要地位肾母细胞瘤预后与肿瘤的结构有关，典型肾母细胞瘤和部分分化的囊性肾母细胞瘤预后好，而未分化型预后差病理部分,组织分型：,1,、,FH,：包括上皮细胞型、胚芽型、间质细胞型和混合型2,、,UFH,：包括局灶性间变型和弥漫性间变型3,、肾透明细胞肉瘤4,、肾横纹肌样瘤5,、中胚层肾瘤病理报告内容：肿瘤大小和重量、肿瘤包膜是否完整及有否浸润、有否肿瘤周缘组织浸润、淋巴结浸润及部位、血管内浸润（瘤栓）,切缘浸润，病理分型诊断及病理分期病理组织学,良好组织型（,65%,以上）：上皮型,间叶型,胚芽型,混合型,不良组织型：局灶间变型,弥散间变型,中胚叶肾瘤,横纹肌样瘤,透明细胞肉瘤,病理部分,预后良好型常见的转移部位为肝、肺、胸腔；,预后不良型常见转移部位为颅内、骨及骨髓。

临床表现,以腹部包块（最常见）、腰痛或腹痛、血尿、消瘦和贫血面容、不规则发热、偶有患者出现高血压及红细胞增多症转移症状：预后良好型常见的转移部位为肝、肺、胸腔；预后不良型常见转移部位为颅内、骨及骨髓症状体征,1.腹部肿块 进行性增大的腹部肿块是,最常见,的症状，常在为患儿穿衣或洗澡时偶然发现肿块较小时无明显症状，不影响患儿营养及健康，易被忽视肿瘤巨大时可产生压迫症状，可有气促、食欲不振、消瘦、烦躁不安等表现肿块位于上腹季肋部一侧，表面光滑，中等硬度，无压痛，早期可稍有活动性，迅速增大后，少数病例可越过中线2.腹痛 约有1/3患儿出现，程度从局部不适、轻微疼痛到绞痛、剧烈疼痛不等，如果伴有发热、腹部肿物、贫血、高血压常提示肾母细胞瘤包膜下出血很少有继发于瘤体腹腔内破裂导致的急腹症者3.血尿 约25%患儿有镜下血尿，肉眼血尿见于10%15%患儿血尿出现与肿瘤侵入肾盂有关，不作为肿瘤的晚期表现4.高血压 约30%63%病例出现，可能由于肾血管栓塞或肾动脉受压缺血，产生肾素所致有的作者认为肿瘤细胞可以产生肾素，与近球细胞瘤相似，一般在肿瘤切除后恢复正常5,、转移症状,下腔静脉梗阻在肝静脉以上可有肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭或心脏杂音。

血行转移可播散至全身各部位，而以,肺转移,为最常见，可出现咳嗽、胸腔积液、胸痛、低热、贫血、恶病质其他症状,6.肾外肾母细胞瘤 罕见，可位于腹膜后或腹股沟区，可成为复合畸胎瘤的一部分，其他部位包括后纵隔、盆腔及骶尾区7.全身症状 无力、疲乏、烦躁、体重下降、食欲不振等，发热亦较常见实验室检查,1,、血、尿、便常规，肝肾功能疑为神母，则查尿儿茶酚胺代谢产物和骨髓穿刺涂片如肾母并先天畸形，则应查染色体2,、心电图，心脏超声3,、胸部,CT,平扫，腹部,CT,增强，,术后超声，如有残留可能，复查腹部,CT,，以便随访以腹部肿物就诊，应先做超声，可分辨肿瘤的脏器来源，区分实质性及囊性，可检出肾静脉及下腔静脉瘤栓如疑有瘤栓，可行增强,CT,，可判断原发瘤的侵犯范围，与周围组织、器官的关系，有无双侧病变，有无肝转移及判断肿块的性质4,、透明细胞肉瘤应做骨扫，恶性横纹肌样肉瘤应做头部,CT,5,、,间变型肾母分期补充检查：头颅核磁，全身骨扫及骨髓涂片疾病分期标准,治疗原则：,主张手术、放疗及化疗联合应用术前化疗可使肿瘤缩小，包膜增厚，减少手术危险，避免肿瘤破溃扩散，提高完整切除率，使肿瘤切除的同时更有可能保留邻近组织，降低肿瘤临床分期，避免术后放疗。

但术前化疗会使重要的原始信息丢失，而且可能造成误诊（,1%,）其他没有确切组织学分类的恶性肿瘤被当作肾母细胞瘤来化疗因而强调在无病理组织学诊断情况下只对手术切除困难的巨大肿瘤进行化疗手术切除困难者包括：,1,、存在肝静脉水平以上瘤栓2,、肿瘤侵犯临近组织，切除肿瘤的同时需要切除相应的器官（如脾、胰、结肠等），不提倡过度切除临近脏器的手术方式3,、外科医师评估结论为肿瘤切除可能导致严重并发症或死亡率、肿瘤可能广泛播散或肿瘤残留4,、广泛远处转移，如肺部转移等5,、,V,期病例方案适应症,1,、,Wilms,瘤，肾透明细胞肉瘤，肾横纹肌样肉瘤2,、复发的上述三类肿瘤3,、年龄在,18,岁以下4,、除外,V,期病人预后因素,1,、病理分型：间变型、横纹肌样肉瘤，肾透明细胞肉瘤效果差2,、分期：,I-IV,期，分期越晚者效果越差3,、年龄：年龄是否大于,2,岁4,、瘤体重量：瘤重是否大于,550g,5,、肺转移结节对治疗的反应：治疗反应差者，预后差6,、生物学特性：染色体,16q,、,1p,的杂合性丢失，增加了患者复发和死亡的危险性7,、高端粒酶活性是一种不良的预后特征治疗：,一、根据病理分型、系统分期（及生物学特征）选择治疗方案。

二、治疗策略：,1,）、预后好的组织结构：,I/II,：瘤肾切除术，两药联合化疗（,VA,方案）疗程,18,周，不做放疗II,：手术、化疗（,VA,）不做放疗或放疗,20GY,III,：手术、,3,药化疗，放疗,10Gy,或,20Gy,IV,：手术、,3,药化疗同,III,，放疗,20Gy,2,）、预后差的组织类型：任何分期：手术、,3,药和,4,药化疗，放疗剂量按年龄增至,40Gy,关于放疗：,1,、由于放疗远期不良反应明确，因此仍不建议,I,期和,II,期,FH,型放疗2,、放疗一般于术后,48,小时与术后,10,天内开始（手术日为第,1,天），一般给予,180cGy/d,，,5d/,周，当放疗容积较大时（如全腹），肿瘤剂量可减至,150cGy/d,如有特殊情况可考虑,14,天内一般小于,6,月龄不宜放疗，,6-12,月龄剂量不大于,1080cGy,早期做放疗并不影响切口愈合，但不宜晚于,10,日，否则增加局部复发机会放疗,1,、,FH,：,I,、,II,期不需放疗III,，,IV,期须术后放疗，,IV,期原发灶为,III,期放疗,+,选择性转移灶放疗V,期每侧独立治疗2,、,UFH,：,I,期局灶间变型不放疗，,II,期瘤床放疗，,III,、,IV,期原发灶（全腹,+,局部瘤床），,IV,期转移灶选择性放疗。

方案类型,1,、方案一（,EE-4A,）新碱,+,更生,2,、,方案二（,DD-4A,）新碱,+,更生、新碱,+,阿霉素交替,3,、,方案三（,M,方案）新碱,+,更生,+,阿霉素或环磷,+,依托、,3,药4,、,方案四（,I,方案）,5,、方案五（,PE/CDV,）,方案,转移病灶、双侧肾母,1,、有广泛远处转移者须先接受化疗，化疗至少,6,周（,2,个疗程），当仅残留,2,个可切除病灶时可考虑择期手术切除2,、双侧肾母的治疗目标是尽可能多的保留肾脏的正常肾组织，初诊根据评估两侧肿瘤大小及肾脏受累情况后可考虑先行化疗,2-4,疗程，再次评估后再选择相应手术停药后随访要求,1,、随访内容：外周血常规、肝肾功能、心电图，腹部超声，胸片或胸部,CT,平扫，心脏超声选择性进一步核磁或,CT,检查2,、随访周期：第,1,年每,2,个月一次第,2-3,年，每,3,个月,1,次第,4,、,5,年，每,6,个月,1,次2017,年指南）,3,、我科现在随访周期，,1,个月,1,次复查,3,次，,3,个月,1,次复查,3,次，半年一次复查,2,次，一年一次复查,2,次瘤栓,定义：指肿瘤细胞在生长、增殖、转移过程中，侵袭血管，导致血液运行障碍、异常凝血、血栓形成，从而产生一系列生理改变的肿瘤并发症。

分型,目前常见的分型方法以肾静脉、肝静脉和膈肌作为解剖标志进行分类分型,2,I,型：瘤栓在肾静脉与下腔静脉之间,II,型：瘤栓不超过肝下下腔静脉,III,型：瘤栓延伸到肝后下腔静脉，但未伸入右心房V,型：瘤栓穿过三尖瓣侵入心室检查,超声、,CT,（敏感性较超声高）、,MRI,（无放射性、最好费用高，镇静要求高，对肺部转移灶的诊断敏感度较低，不适用于肾母常规分期检查）、静脉造影检查CT,辅以超声检查是较好的术前检查方法处理,1,、术前治疗：术前化疗和放疗，能使肿瘤切除更容易，肿瘤播散发生率更低，使手术更容易2,、手术：治愈肾母伴瘤栓的关键是完整切除肿瘤和瘤栓术式根据瘤栓在静脉内的状态而定，游离一般静脉切开术取栓，粘附在血管壁的有争议（锐性和钝性分离而无需切除或替代一段下腔静脉高度粘附以致完全梗阻时，采用完全切除：将瘤栓粘附的下腔静脉连同瘤栓一并切除）；肝静脉水平以下采用静脉切开取栓术或静脉切除术肝静脉以上尚无明确标准并发症及预后,1,、术前化疗的并发症：瘤栓缩小脱落引起栓塞,-,肺栓塞；部分对化疗无应答的肿瘤甚至会继续进展而延误治疗时机术前化疗导致栓塞，或化疗后引发脓毒血症2,、手术并发症：术中瘤栓脱落引起栓塞（罕见，死亡率极高）；空气栓塞；出血风险；,预后,预后较好，与分期和病理组织分型相关。