事故树分析法在机械伤害事故中的应用.docx

    事故树分析法在机械伤害事故中的应用    高翠芳 袁大磊Summary：运用事故树分析法对机械伤害事故进行分析，并得出设备缺陷、防护装置失效和个体防护等是防止机械伤害事故的重要因素Key：事故树;分析;割集;重要度：F273一、定义事故树分析（FTA）又称故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法它是从要分析的特定事故或故障开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，将特定的事故和事故各层原因（危险因素）之间用逻辑门符号连接起来，得到形象、简洁地表达其逻辑关系（因果关系）的逻辑树图形，即事故树通过对事故树简化、计算，达到分析、评价的目的事故树的优点：能详细描述事故原因及其相互之间的逻辑关系，便于发现系统中存在的潜在危险;便于寻找控制事故的要点，便于进行数理逻辑运算和定量计算二、事故树分析的基本步骤1.确定分析对象系统和要分析的各对象事件（顶上事件）2.确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值3.调查原因事件调查与事故有关的所有直接原因和各种因素（设备故障、人员失误和环境不良因素）4.编制事故树从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的原因事件为止，按其逻辑关系画出事故树。

5.定性分析按事故树结构进行简化，求出最小割集，确定各基本事件的结构重要度6.结论当事故发生概率超过预定目标值时，从最小割集着手研究降低事故发生概率的所有可能方案;通过重要度（重要度系数）分析确定采取对策措施的重点和先后顺序;最终得出分析、评价的结论三、事故树定性分析定性分析包括求最小割集和基本事件结构重要度分析1.最小割集：（1）割集与最小割集在事故树中凡能导致顶上事件发生的基本事件的集合称作割集;割集中全部基本事件均发生时，则顶上事件一定发生最小割集是能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合;最小割集中任一基本事件不发生，顶上事件就不会发生2.最小割集的求法对于已经化简的事故树，可将事故树结构函数式展开，所得各项即为各最小割集;对于尚未化简的事故树，结构函数式展开后的各项，尚需用布尔代数运算法則（如吸收率、德·摩根律等）进行处理，方可得到最小割集3.结构重要度：按下面公式计算结构重要度系数：根据计算结果确定出结构重要度的次序四、事故树应用企业的机械设备均有机械伤害的危险，操作这些设备的人员，如果防护不当，可能会造成机械伤害等因此采用事故树分析法对机械加工作业过程中可能发生的伤害事故产生的原因进行分析，查找其发生的主要原因，寻找控制事故发生的最佳途径。

1.机械伤害的原因分析（1）设备方面：设备防护装置没有或者失效;设备出现故障而检修或抢修不及时等2）个体防护方面：没有个体防护用品，缺乏安全知识，不使用个体防护用品或使用不当;过度疲劳或其他不良身体状态下进行作业;有从事有害作业的禁忌症没有制定安全操作规程或违反安全操作规程进行作业;没有安全警示标志或保障装置;缺乏必要的安全监护作业场所无安全警示标志或标志不清2.机械伤害事故树的绘制根据上述分析，绘制机械伤害事故树图，见下图作业人员机械伤害事故树3.事故树的求解（1）该事故树的结构函数式为：T=M1M2M3M4=（X1+M5+X2）（X7+X8+X9+X10）（X11+X12+X13+X14）（X15+X16+X17+X18））=（X1+X2+X3+X4+X5+X6）（X7+X8+X9+X10）（X11+X12+X13+X14）（X15+X16+X17+X18）得出最小割集K：K1={X1X7 X11 X15 }  K2={X1 X8 X11 X15 }K3={X1 X9 X11 X15 }  K4={X1 X10 X11 X15 }……K381={X6X7 X14 X18 }  K382={X6 X8 X14 X18 }K383={X6 X9 X14 X18 }  K384={X6 X10 X14 X18 }从以上分析可知共有384种引起机械伤害事故的途径，说明该事故发生的途径很多。

2）求最小径集T=M1+M2+M3+M4=X1M5X2+X7X8X9X10+X11X12X13X14+X15X16X17X18=X1X2X3X4X5X6+X7X8X9X10+X11X12X13X14+X15X16X17X18得出最小径集P：P1={X1 X2X3X4X5X6}P2={X7X8X9X10}P3={X11X12X13X14}P4={X15X16X17X18}3）结构重要度分析按下面公式计算结构重要度系数：由此得到：此事故树的结构重要度为：I（7）= I（8）= I（9）= I（10）= I（11）= I（12）= I（13）= I（14）= I（15）= I（16）= I（17）= I（18）> I（1）= I（2）= I（3）= I（4）= I（5）由事故树图分析可知，生产设备出现故障、生产设备无防护装置或防护装置失效及作业人员个体缺陷构成了机械伤害发生的基本要素而基本事件生产设备防护无防护设施和防护设施失效重要度较大，其次是生产设备的故障因此，要求在日常的生产经营活动中，应确保生产设备安装有安全防护设施并确保其有效性;使用合格先进的生产设备、制定合适的安全操作规程并严格遵照执行、及时对设备进行维护保养;生产作业时佩戴好劳动防护用品、不疲劳作业;定期进行身体健康检查，及时掌握好实际情况并不使用有禁忌症的人员上岗作业。

五、评价结果机械伤害事故树有384个最小割集，其中任何一个发生都会导致顶上事件的发生通过分析可知：加强生产作业中的安全防护是防止机械伤害事故的关键，即保持安全防护设施的完好，按规定使用安全防护用品等还有，禁止违章作业和冒险接触机械危险部位，操作时集中精力，防止非操作人员随意开机，做好正常检修设备时的安全防护措施等对于预防机械事故的发生也很重要Reference[1]中国就业培训技术指导中心 中国安全生产协会 组织编制 2019年，安全评价师（第2版）.[2]张景林，崔国璋.安全系统工程，北京：煤炭工业出版社，2004.[3]罗云，樊运晓，马晓春，风险分析与安全评价.，北京：化学工业出版社，2004.2169500783282  -全文完-。