听力听器损伤.ppt

听力听器损伤,范利华 司法部司法鉴定科学技术研究所 021-52353756 flhua191@,5.3 听器听力损伤,1、原3个标准7条， 新标准15条 原重伤2条， 新标准6条 原轻伤4条， 新标准6条 原轻微伤1条， 新标准3条量化，细化， 增加项目,外耳损伤,外耳道损伤,1.确定原发的损伤与外耳道狭窄后果存在直接因果关系， 2.经过外耳道窥镜摄像或者MRI判断外耳道狭窄的程度，若外耳道狭窄大于1/2属于本标准中轻伤二级 3.对于双侧外耳道均闭锁应与先天性外耳道闭锁相鉴别，先天性外耳道闭锁常伴耳廓或者中耳的畸形，大多需要手术，手术所见可以证实合并其他部位的畸形外耳道外1/3软骨部皮肤撕裂伤或者灼伤鼓室的骨折波及外耳道内2/3的骨性部分，,中耳损伤,鼓膜损伤,间接外力：因外耳道内气压改变，如掌击耳部、钝性物体打击耳部或爆震伤中； 直接外力：锐器直接刺入伤及鼓膜，或头部外伤中颞骨骨折波及鼓膜 临床表现：耳痛、耳鸣、轻度传导性听力下降 耳镜检查：鼓膜穿孔多位于鼓膜的紧张部的前下方，穿孔形态多呈裂隙状，不规则形，边缘锐，有血痂附着鼓膜损伤鉴定时需注意的问题,(1)与病理性鼓膜穿孔相鉴别。

慢性化脓性中耳炎的穿孔部位以松弛部、紧张部中央为多见，形态为圆形、椭圆形，穿孔边缘圆钝，鼓膜窥镜下可见穿孔边缘有上皮覆盖，未穿孔部位的鼓膜厚薄不一，有时可见钙化斑外伤后1天左耳第一次检查,左耳三周第二次复查检查,外伤性鼓膜穿孔,确证耳部遭受外力作用； 鼓膜穿孔具有外伤性特征； 常规摄鼓膜照片—附鉴定书； 必要时纯音测听，声导抗检查； 对穿孔性质有疑问的，或者了解愈合情况的，2～3周复检，并摄鼓膜照片 伤病关系—与病理性穿孔鉴别外伤性鼓膜穿孔,外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合的，一般均不能自行愈合，需要进行鼓膜修补，评定为轻伤二级，而对于6周内能自行愈合的评定为轻微伤 对于确定为外伤性鼓膜穿孔，但鉴定时穿孔已愈合，是否为6周后愈合不能确定的，不宜评定为轻伤二级 听力障碍,附录B-听力障碍分级,世界卫生组织(WHO)1980年内瓦会议推荐听力障碍分级标准在国内沿用至今将听力障碍分为五个级别，即轻度：26-40 dB HL，中度：41-55 dB HL ，中重度：56-70 dB HL, 重度：71-90dB HL, 极重度：＞90 dB HL 1986年WHO (39届)修改为四个级别，轻度：26-40 dB HL，中度：41-60 dB HL，重度：61-80 dB HL，极重度为大于81dB HL。

1991年WHO日内瓦会议建议频率范围考虑增加4kHz，但没有正式发布1997年WHO日内瓦会议听力减退分级标准修改正式发布 听力残疾,1997年WHO将听力残疾(disabling hearing impairment)定义为成人较好耳永久性非助听阈级大于等于41 dB， 15岁以下儿童较好耳永久性非助听阈级大于等于31 dB并明确规定听阈级的频率取0.5、1、2、 4kHz 四个频率的平均听阈级 (average hearing threshold level)] 国内现行的标准中（GBZ49—2002）《职业性听力损伤诊断标准》将听力减退分为4级，Ⅳ级噪声聋为71～90dB 2006年我国听力残疾标准又有不同，但已与WHO(1997) 分级标准接轨，只是在极重度81和91以上分2级2、新增9条 （1）重伤二级增加3条b)一耳听力障碍(≥81dB HL)，另一耳听力障碍(≥41dB HL)c)一耳听力障碍(≥81dB HL)，伴同侧前庭平衡功能障碍e)双侧前庭平衡功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立 （2）轻伤一级增加了2条a)双耳听力障碍(≥41dB HL)b)双耳外耳道闭锁 （3）轻伤二级增加2条。

b)听骨骨折或者脱位；听骨链固定d)一侧前庭平衡功能障碍，伴同侧听力减退 （4）轻微伤增加2条a)外伤性鼓膜穿孔b)鼓室积血3、量化、细化标准条款，增加可操作性 （1）轻伤二级：a)外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合 e)一耳外耳道横截面1/2以上狭窄 （原轻伤：第十一条耳损伤（三）外耳道损伤致外耳道狭窄;） （2）轻微伤：a)外伤性鼓膜穿孔b)鼓室积血c)外伤后听力减退《人体轻微伤鉴定》3.10 耳损伤造成一耳听力减退26dB以上外伤后引起听觉器官的其他改变 4、提高轻伤二级标准 a)外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合 5、删除原条文条款： （1）《人体轻伤鉴定标准（试行）》第十一条 耳损伤 （四）耳损伤造成一耳听力减退达41分贝，两耳听力减退达30分贝 （2）《人体轻微伤鉴定》3.10 耳损伤造成一耳听力减退26dB以上外伤后引起听觉器官的其他改变听力损伤,外伤性鼓膜穿孔的确定 听力损伤程度的确定 前庭平衡功能减退的确定,附录C.2听力障碍的检查应符合GA/T914《听力障碍的法医学评定》,听力障碍法医学评定,中华人民共和国公共安全行业技术标准 GA/T 914—2010 2010年12月正式实施 由司法部司法鉴定科学技术研究所提出 起草人：范利华 朱广友 杨小萍 迟放鲁 李兴启 董大安,标准基本框架,总则 不同类型听力障碍判定标准 听力障碍鉴定方法 附录A为规范性附录—听力实验室规范 附录B为资料性附录 —听力障碍分级以及损伤参与程度分级,定义,听阈 hearing threshold 在规定的条件下，受试者对重复试验能作出50%正确察觉的最低声压级。

听阈级 hearing threshold level 在规定的频率，用规定类型的耳机，用听力级表示的某耳听阈听力学基本概念,听阈与听力 听阈：刚能引起人耳听觉的最小声强值 听力：听觉系统对声音的感受能力和分辨能力 言语(语音)频率—500Hz、1000Hz、2000Hz听阈级平均值WHO－1997年增加4000Hz 新标准增加4000HzdB的后缀,增益dB，电声学中输出与输入的比值 dB SPL，以声压级(SPL)表示的声音强度 dB HL，以听力级表示的纯音强度 dB nHL，在具体测听环境中由一组耳科正常人测定该信号的听力零级听力损失以nHL表示 dB SL 感觉级将某一具体受检人的主观听阈为零级法医鉴定中凡涉及到听阈评估的检查，如听觉诱发电位，听力学单位一律使用听力级分贝数（dB HL）评定原则,对于听觉系统损伤与疾病(或既往损伤)并存时，应根据损伤或疾病(或既往损伤)对听力障碍后果原因力的大小，并判定损伤与听力障碍的因果关系以及参与程度 听力障碍程度的确定应使用现有的听力学技术和方法，尽可能采用多种测试项目组合，多种分析指标互相印证，综合评定 鉴定时机 听力障碍的鉴定应在损伤3～6月后进行，或者医疗终结后听力障碍程度相对稳定时进行。

不同类型听力障碍判定标准,中耳损伤性听力障碍 确证的头部或耳部外伤史； 有头部或耳部损伤的临床表现； 颞骨CT检查提示中耳出血,或者颞骨骨折累及中耳,或者听小骨位置改变 听力学表现： 纯音听力测试伤耳呈传导性听力损失;听骨链损伤的表现为不同程度的气骨 导差，最大可达60dB HL； 单纯听骨链中断的声导抗测试提示鼓室图为Ad型(峰值异常高)； 听性脑干反应可以出现各波潜伏期顺序延长，Ⅰ～Ⅴ波间期在正常范围； 听觉诱发电位测试存在轻度或中度听力障碍听力障碍鉴定方法,听力测试项目选择与组合 本标准推荐应主、客观方法结合，建议选择纯音听阈、听性脑干反应以及1～2项有频率特性的听觉诱发电位(如40Hz听觉相关电位、短纯音或短音听性脑干反应、听性稳态反应、听觉皮层诱发电位)作为客观听阈测试的基本测试项目听力损伤鉴定,听力学基本概念 法医听力学检查方法 法医鉴定中的听力方法选择和听阈评估,听力检查方法的选择GA/T-914,纯音听阈级测试：主观测试方法，多次检查的重复性，判断可靠程度差 声导抗测试：是客观测听方法 听诱发电位：是客观测听方法，包括听性脑干反应，40Hz相关电位，耳蜗电图，多频稳态反应,皮层诱发电位等。

耳声发射,听力障碍检查方法,确定听阈：纯音听阈测试，40Hz听觉相关电位或听觉稳态反应、皮层诱发电位 确定听力损伤的部位：声导抗、听觉脑干反应、耳蜗电图、耳声发射的检查 前庭功能检查以及听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，必要时作耳蜗及耳蜗神经 CT或MRI三维重建听觉诱发电位类型,耳蜗电图EcochG，electrocochleogram 听性脑干反应Auditory brain-stem potential ,ABR 40Hz听觉相关电位40Hz Auditory event-related potential, 40HzAERP 听觉稳态电位(Auditory steady-state responses, ASSR) 听觉皮层事件相关电位(P1-N1-P2),客观听阈测试方法选择如下,选择一：短声听性脑干反应可以反映2～4kHz范围的听阈，为获得0.5kHz及1kHz听阈，可以选择40Hz听觉相关电位，或者短纯音听性脑干反应测试，听性稳态反应和皮层诱发电位也可以做为参考 选择二：根据实验室的经验和基础数据，选择有频率特性的诱发电位测试方法，如40Hz听觉相关电位，或者短音、短纯音听性脑干反应，进行0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz频率的测试。

听性稳态反应和皮层诱发电位也可以做为参考规定检测方法及步骤,第一步：进行纯音气导和骨导听阈测试，确定0.25～8kHz频率听阈级至少重复测试两次若测试结果提示听阈在正常范围的，或者无论测试结果重复性如何，只要听力障碍程度未达到相关鉴定标准最低标准的；则可以不进行客观听阈测试 第二步：若纯音听阈测试提示听力障碍，达到相关鉴定标准最低标准的，或提示有伪聋或夸大聋者，按照附录A.4.3进行声导抗测试 第三步：在上述方法难以获得准确的纯音听阈级情况下，应进行客观听阈测试或者即使纯音听阈测试结果重复性好，本标准推荐仍应选择1～2项客观测试方法，印证纯音听阈测试结果听阈级的计算,听阈级的计算与使用的测试方法及采用的频率有关法医学鉴定中根据鉴定事项，适用的鉴定标准若没有明确规定频率范围的，应按照WHO(1997年)推荐的听力减退分级的言语频率范围,取0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz这4个频率气导听阈级的平均值若所适用的鉴定标准明确规定频率范围为0.5kHz、1kHz、2kHz的，则取这3个频率气导听阈级的平均值纯音气导和骨导听阈测试时，如某一频率纯音气导最大声输出仍无反应时，以最大声输出值作为该频率听阈级。

听阈级计算方法,例：一耳有频率特性诱发电位反应阈: 500Hz为60dB HL,1000Hz为75dB HL, 2000Hz为85dB HL,4000Hz为85dB HL. (1)言语频率反应阈平均值(60+75+85+85) ÷4=76 若校正值15dB 进过校正的听阈：76-15=61dB HL,。