腹腔镜袖状胃切除手术的护理配合.docx

腹腔镜袖状胃切除手术的护理配合【摘要】目的总结100例病态肥胖患者行腹腔镜袖状胃切除手术的护理配 合经验方法回顾手术护理要点包括术前评估、手术床及外周静脉穿刺方法的 选择、特殊器械物品准备、困难气道插管的护理配合，手术体位及气腹的管理、 压疮及深静脉血栓的预防等护理要点结果患者均顺利完成手术，术后无明显 并发症两个月随访体重均显著减轻结论充分的术前评估及准备，有效的护 理措施，娴熟的术中配合，是保证患者安全手术顺利的重要保证关键词】肥胖症； 腹腔镜袖状胃切除术；手术配合肥胖是全球日益关注的严重的健康问题，中国医师协会发布《中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南(2014)》：体重指数±32.5kg/m2的肥胖亚裔人群应积极 手术［1］腹腔镜袖状胃切除术(Laparoscopic sleeve gas tree tomy,LSG )通过微创 手术减少患者胃容量积达到减重的目的同时降低产生饥饿感的荷尔蒙分泌，不 改变胃肠道生理状态是目前广泛采用的减重与糖尿病手术［2-3］2013年8月至 2018年2月，我院收治了超过100例肥胖患者行腹腔镜袖状胃切除手术，现将手 术配合及护理要点总结如下1. 临床资料1. 1一般资料本组100例患者，其中男女比例为13:17，平均年龄为36.13岁。

平均体重 为105.81kgBMI平均值为36.96 kg/m2其中BMI最大值为59.2最小值为27.8 术前诊断：代谢综合症；肥胖症1. 2手术方法及效果患者全麻，取头高脚低左倾位建立CO气腹后，用超刀或LigaSure切开大2 网膜，向胃底方向游离胃结肠韧带、脾胃韧带、胃短血管和胃膈韧带，后反向至 幽门上方经口置入支撑胃管，用加长型腔内直线切割闭合器，从幽门上沿支撑 胃管连续切割闭合胃组织，直至 His 角左侧保留贲门和幽门固定残胃，预防 管状胃扭转［4］连续缝加固合浆肌层，检查吻合口，清点器械敷料切除胃组织 自脐部 Trocar 切口拉出，在胃壁后吻合口处放置引流管消毒切口后依次缝合 手术顺利平均历时约3h±0.5h平均住院天数为8天，术后3个月随访平均减重 9.71kg，均无明显并发症2. 护理配合2.1 术前准备2.1.1患者准备①术前访视，常规宣教做好压疮及深静脉血栓风险评估 注意患者体型异于常人，心理上有病耻感,自卑、且敏感减肥手术患者为良性 疾病患者，既期待手术又对术后效果顾虑较大针对以上心理问题，访视做到尊 重患者，保护隐私，单独交流查体前做好必要的解释取得患者的理解与许可， 注意屏风遮挡。

答疑时以真实的成功病例及科学数据解释患者疑惑②注意皮肤 评估，患者肥胖皮肤褶皱多，易出汗，再加上脂肪组织的血供差，这些皱褶很容 易破损、溃烂［5］将皮肤皱褶提起，检查有无皮疹红斑交代患者用肥皂加强脐 部及腹部皮肤褶皱部位的清洗③术前用纱布轻轻擦拭皮褶处，保证皮肤干燥 消毒时医生戴好无菌手套将皮褶部提起彻底消毒2.1.2环境及用物准备 ①为患者准备进口加宽型手术床，最大承重227公 斤床垫整体塑形厚度±8cm,并加垫凝胶垫，避免术中压疮的发生在常规腔 镜胃肠手术物品准备基础上，特别准备 Storz 加长型腔镜器械、加长腔镜 LigaSure、加长型Trocar及腔内直线型切割闭合器2.2 巡回护士护理配合2.2.1 外周静脉穿刺 患者皮下脂肪极厚，选择上肢静脉，采用双止血带 “低瓶高调”法进行静脉穿刺在穿刺点上方20cm处先扎一根止血带，15s后， 在10cm处再扎一根并将输液瓶放低，与穿刺部位平行常规穿刺见回血后， 将输液瓶挂回输液架上这种穿刺法静脉显露明显、易见回血、穿刺阻力小［6］， 大大提高肥胖患者一次静脉穿刺成功率2.2.2下肢深静脉血栓(Deep venous thrombosis,DVT)的预防肥胖、手 术应激、气腹压力以及术中头高足低位制动，都易导致患者下肢DVT形成。

术中 为患者使用抗血栓治疗仪然而某些患者小腿过粗常规抗血栓治疗仪不适用，也 没有尺寸合适的弹力袜在实施全身麻醉前，对其双下肢缠绕医用弹力绷带预防 DVT缠绕前再次检查患者腿部皮肤，保证清洁干燥两人合力先将一侧下肢抬 高30° -40°，约lmin，让下肢静脉血液自然充分回流巡回护士手持医用弹力 绷带自足弓均匀平整螺旋状缠绕至膝下，松紧适宜，胶布妥善固定绷带收尾处 双下肢同法，要注意将足趾裸露在外，询问患者有无感觉异常及疼痛等情况术 中加强观察足趾皮肤颜色、温度等注意末梢循环术后从膝下开始缓慢而平稳地 将弹力绷带逐层解开，以免骤然减压时因血液快速流向下肢，引发患者血压、心 率的波动［7］2.2.3 体位的护理2.2.3.1 麻醉体位的护理配合 肥胖患者脖子粗且伸展受限，多属于困难气 道气管插管前协助麻醉医生摆好麻醉体位：把布单卷好垫于肩部使其呈吸气位 头后仰颈过伸位，保持口腔、咽部、喉部成一直线使声带充分暴露同时将手术 床背板部抬高10°-15°，给予患者预吸氧以延长肥胖患者全身麻醉诱导期的 无通气时间，为处理困难气管插管赢得充裕的时间此斜坡体位也可提高肥胖患 者气管插管成功率［8］2.2.3.2手术体位的护理配合由于患者体型过胖无法将上肢固定于身体两侧 手术采取“大”字位。

双上肢外展＜90°，下肢分开V60术中需进行3次体 位调整①初始体位患者平卧主刀站其左侧，扶镜医生站两腿之间，左腿较平 直右腿分开幅度稍大，以利于手术操作②气腹建立后，改体位为头高足低及左 倾各约30°③小切口取标本时，将其双腿并拢，加盖无菌中单，为患者还原仰 卧位直至手术结束为保证手术对体位的变动要求，避免肥胖患者术中移位的风 险将约束带、骨盆固定器、托脚板固定于手术床上，四肢使用双重约束带固定 将患者完全固定在手术床上，减轻机体各着力点在体位变化后所承受的异常压力［9］托脚板与脚底接触面、足跟部以及髋关节与骨盆固定器接触面分别垫小凝胶垫，膝下、肘部及腕部垫薄棉垫特别注意保护肥胖患者仰卧压疮好发部位，提 前将爱敷贴剪成倒“Y”形贴于骶尾部，并将其臀裂分开，避免产生挤压性水泡 皮肤外露部位布单包裹，避免接触金属部件防止电外科灼伤2.2.4气腹的管理 ①低流量进气lL/min，进气时注意患者血压、心率、心 电图、氧饱和度、PETCO的变化②建立气腹后，维持CO气腹压力12~14mmHg22适时血气分析监测PaCO及PETCO、血液PH值、SaO的变化相关研究显示，2 2 2BMI 和呼吸力学的改变存在相关性，肥胖患者本身肺顺应性低于常人［10］。

而气腹 可增加肥胖患者限制性通气功能障碍，对其呼吸动力学影响较大［11-12］术中在不 影响手术操作情况下降低气腹压力减轻气腹压力对患者呼吸运动的影响③随 着手术时间延长，警惕高碳酸血症的发生，密切监测生命体征，尤其是PETCO波2形变化当患者PETCO升到45mmHg时，巡回护士适当降低气腹压，控制轻度的2高碳酸血症状态，限制CO气腹对呼吸和循环的影响④术毕尽可能吸尽腹腔内2液体，打开 Trocar 侧孔并在腹壁轻轻加压将余气排尽延长患者吸氧时间充分 气体交换，使CO气体残留减少到最低22.2.5 胃管的护理 术中需使用 36F 气囊硅胶胃管，做校准导管支撑胃壁，以 完成胃壁切割巡回护士用液状石蜡油充分润滑胃管，经口轻轻插入至气管套 管气囊所在位置，由麻醉医生吸尽患者口腔分泌物,将气囊少量放气，减轻对食 道的压迫插管至会厌处时，左手托起头部，加大咽部通道弧度，稍用力向前下 方推进胃管［13］ 通过贲门腔镜视野中可见胃壁上呈现胃管管形调节其贴近胃小 弯侧，插至距幽门约2cm处用蝶形胶布妥善固定于上唇避免胃管移位影响手 术操作或导致胃内膜损伤术毕轻轻将胃管拔除2.2.6 患者转运 妥善固定、明确标识患者的各种管道。

注意保护气管插管、 输液管路医护协力使用过床易搬运患者送至 PACU 做好交接肥胖患者体重大 且脂肪组织的血供差，交接时重点检查受压部位皮肤与周围皮肤相比有无异常改 变2.3器械护士护理配合①术中使用Storz加长型腔镜器械，传递器械时注意 力度及角度，一手固定Trocar —手辅助术者将钳口放入Trocar中，避免碰到腔 内组织造成不必要损伤尤其使用加长型直线切割闭合器时，其手柄较长，器械 较重，器械护士需协助医生微调角度，并在击发后帮助按下闭合器尾端复位按钮[14]②手术关键步骤在于胃体的袖状切除整个切割过程需要根据患者胃壁厚度 及组织情况选择合适的钉仓，并且适时调整切割闭合器角度，避免前后歪斜造成 残胃管腔扭转肥胖患者胃体较大，组织厚度不同，术中使用多个不同颜色钉高 不同的闭合器钉仓巡回、器械护士熟悉整个操作流程做好充分准备，根据术者 要求及时将正确的钉仓打到手术台上器械护士熟练掌握钉仓的正确装卸方法， 在快速更换钉仓的同时，注意用纱布拭去闭合器上残留的余钉，保证再次切割闭 合的效果在主刀医生微调角度和激发时主动协助③术中两次手术人员站位转 换：楔形切割胃壁时，主刀换至患者两腿之间，一助转至左侧；小切口取标本时 主刀及器械护士均换位至患者右侧。

换位过程中器械护士特别注意无菌操作，对 无预留的特殊器械妥善放置、正确传递、防止污染3. 小结患者均为重度肥胖，是手术压疮、下肢深静脉血栓、高碳酸血症发生的高危 人群术前做好评估，采取有效护理措施避免风险发生根据体型选择加宽型手 术床静脉穿刺时对于双止血带暴露静脉困难的患者也可以使用B超定位，提咼 穿刺成功率减轻患者痛苦合理安置手术及麻醉体位的同时，注意皮肤的保护 患者肺功能较差，术中加强气腹的管理术中LigaSure功率选择也应根据患者 肥胖程度适时调整术后及时分享经验，总结护理要点，学习并掌握此类手术配 合要领，提咼护理质量[15]参考文献[1] 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南(2014) [J].中国实用外科杂志,2014,34(11):1005-1010.[2] Cetinkunar S,Erdem H,The effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on morbid obesity and obesity-related comorbidities:A cohort study[J].Ulus Cerrahi Derg,2015,31(4):202-206.[3] 中华医师学会编•临床诊疗指南(疼痛学分册)[M].北京:人民军医出版 社,2007:14-15.[4] Godoy EP,Coelho D.Gastrie sleeve fixation strategy in laparoscopic vertieal sleeve gastreetomy[J].Arq Bras Dig, 2013,26(Suppl 1):79-82.[5] 任燕云，杨艟舸.一例重度肥胖低通气综合征患者护理[J].中国实用护理 杂志,2015,32(8):106-107.[6] 陈瑰荣,彭春凤,梁兰芳.双止血带“低瓶高调”法在抢救上消化道大出 血患者建立静脉通道中的应用[J].全科护理,2010,8(14):1237-1238.[7] 夏丽霞,陈红,赵体玉.弹力绷带预防腔镜膀胱截石位手术患者下肢深静 脉血栓[J].护理学杂志,2015,30(10):50-51.[8] 张本发,孟炜国,王锐影.头高15°体位预吸氧对肥胖患者全身麻醉诱导 期无通气时间的影响[J].中国医师进修杂志,2012,35(9):36-38.[9] 杨美玲.手术室优质护理指南[M].南京:东南大学出版社,20。