血气分析结果判断及临床意义.ppt

血 气 分 析主 要 内 容Ø基本知识回顾Ø血气分析常用指标Ø血气分析的临床应用ØIL-GEM的基本操作及注意事项1、基本知识回顾血气分析定义：         用血气分析仪对受试者的动脉血进行PH、PO2和PCO2测定，同时通过仪器对HCO3-、O2饱和度、碱剩余进行计算，用这些参数进行推理而获得人体酸碱及气体状况的过程一般对象：          手术病人，呼吸系统严重衰竭，危重病人•血液气体状态：              血气分析的概念是PO2仅与溶解在血液中的O2相关，PCO2仅与溶解在血液中的CO2相关         实际上，在血液中的O2总浓度是溶解的O2和与血红蛋白结合的O2的总和；CO2的总浓度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游离碳酸氢盐和碳酸盐离子的总和呼吸功能•结构和功能的完整：中枢、神经、肌肉、胸廓和气道；呼吸膜面积、离散距离、气/血比例• 肺泡PAO2（（113mmHg）—动脉PaO2 （100mmHg）—组织细胞（40mmHg） —线立体（5mmHg）•随年龄增加呼吸功能逐渐减退•呼衰的分型       按动脉血气分析结果分两类型呼衰：       泵衰：不能完成通气的各种原因。

       主要变化   PaO2↓、PaCO2↑       肺衰：不能完成换气(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动—静脉样分流) 的各种原因       主要变化   PaO2 ↓ 、PaCO2↓/-       酸碱平衡   食物、饮料、药物                                                                   三大营养物质中间产物成人每天进食混合膳食，约生成成人每天进食混合膳食，约生成40—60mmol固定酸固定酸 三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O挥发性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等） 酸性物质 碱性物质 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 食物、药物在体内代谢后产生  在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。

缓 冲定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力  全血中缓冲对：全血中缓冲对： 、、 （主要）（主要）血浆中缓冲对：血浆中缓冲对： （主要）（主要）另：血浆蛋白缓冲系统7%；HPO42-/H2PO4-缓冲系统5%占88%代   偿 正常情况下：： 肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定       肾主要是通过泌H+，泌NH3和储碱保持血液正常的PH值                     当肺功能不全或过度通气，出现呼吸性酸碱失衡，机体通过肾脏排出或保留H+，以纠正原发失衡                         ——原发性呼吸功能不全的肾脏代偿                                               （3—5天才到最高值）        当肾功能不全时，肺也能通过增加或减少对CO2的排出来代偿代谢性的酸碱失衡                         ——原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿                                                （12—24小时最高值） 酸碱失衡（失代偿）：        糖、脂、蛋白质及水盐代谢异常，内分泌功能紊乱；         如糖尿病时酮体增加，H+增加，HCO3-下降；         呼吸功能不全或过度通气；         肾功能衰竭等；                            超过了机体的代偿能力，PH偏向•换算因素   1mmHg=0.133kpa；1kpa=7.5mmHg•前缀   P：压力（如PO2）  S：饱和度（如SO2）•词头   V：体积      F：物质分数      a：动脉    I：吸入气      A：肺泡气如：FiO2吸入气中氧含量；PO2(A)肺泡气氧分压   2、血气分析常用指标一、反映机体酸碱状态的主要指标•酸碱度（pH）•PaCO2•总CO2(TCO2)•碳酸氢根（ HCO3- ）•剩余碱（BE）•缓冲碱（BB）       反映H+浓度的指标。

       正常值：7.35 ~ 7.45   pH<7.35 酸中毒（失代偿）   pH>7.45 碱中毒（失代偿）           判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果          正常值：35 ~ 45mmHg           PaCO2<35mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸；           PaCO2>45mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱            HCO3-是反映代谢方面情况的指标          实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）正常值：21 ~ 27mmol/L  标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、 SaO2为100%时测得的HCO3- 含量不受呼吸因素的影响， 基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度正常值：22 ~ 27mmol/L     健康人AB = SB，酸碱失衡时两值不一致：    AB > SB：存在呼酸    AB < SB：存在呼碱   AB = SB并且同时升高：失代偿性代碱   AB = SB并且同时降低：失代偿性代酸            在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。

        只反映代谢变化，不受呼吸因素影响        正常值：-3 ~ +3mmol/L（全血）         BE < - 3mmol/L：代酸         BE > +3mmol/L：代碱          1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和血浆之缓冲碱主要为HCO3-，其次为血浆蛋白          正常范围：45～55mmol/L，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，补充HCO3-是不适宜的，应纠正这种碱储不足    指37℃和大气隔绝的条件下所测得的CO2总量包括：血浆内HCO3-、NaCO3、及物理溶解的CO2正常：24~32（28）mmol/L二、反映血氧合状态的主要指标•PaO2•SaO2•P(A-a)O2•P50         动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素在呼吸道疾患时动脉氧分是反映肺病变程度的重要指标         正常值：80 ~ 100mmHg与年龄有关：      PaO2 = (100－0.33×年龄)mmHg与FiO2有关：    FiO2=1时， PaO2可以>550mmHg鼻导管吸氧时：FiO2=21+ O2流量（升/min）×4%     即血红蛋白含氧的百分数（%）。

     与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关     每克血红蛋白最多可与1．34毫升氧相结合     氧分压与SaO2的关系（氧解离曲线）呈S形曲线 Decreased tmp肺泡-动脉血氧分压差正常值：5 ~ 15mmHg      P(A-a)O2增大：肺泡弥散障碍它有时较动脉氧分压更为敏感，能较早地反映肺部氧摄取的问题，但应注意心输出量减低和吸氧时肺泡-动脉氧差亦增大        指pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2         正常值：24~28mmHgP50 ↑ ：氧解离曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧 P50 ↓ ：氧解离曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧 阴离子间隙阴离子间隙(anion gap ，，AG) 血血Na+浓度减去血浓度减去血Cl-和和HCO3-的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值AG = UA - UCNa++ UC = Cl- + HCO3- + UAAG = Na+ - Cl- - HCO3-正常范围正常范围10～～14mmol/L3、血气分析的临床应用　　　血气酸碱失衡与许多疾病有关，其正确判断常常是治疗成败的关键，对危重病人的争分夺秒的抢救工作更具有重要的指导意义酸碱中毒中毒H+排泄受损H+产生过多HCO3-丢失H+丢失碱摄入钾丢失（高热、感染、惊厥糖尿病酮酸血症、酒精中毒）肾功能衰竭\高钾饮食（排K+抑制排H+）重度腹泻\肠吸引术\大面积烧伤（失K+、Na同时失HCO3-）妊娠有厌食、恶心、呕吐时代谢性酸碱失衡的原因代谢性酸碱失衡的原因（治疗代酸过度用HCO3-\低氯性代谢性碱中毒\肾小管回收过多HCO3-（慢呼酸伴代偿过多）呕吐缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+)呼吸性酸碱失衡原因呼吸性酸碱失衡原因酸碱中毒中毒呼吸道阻塞支气管肺炎呼吸肌麻痹急性广泛性肺组织病变癔症性通气过度机械性过度通气颅内压升高酸碱失衡的判断步骤•1、根据pH值判断 　　首先判断血pH是否有偏移。

        血pH正常时亦并非一定无酸碱失衡，这就有两种可能：   ①有肾脏或呼吸代偿，使[HCO3-] /[H2CO3]仍维持在20：1   ②有酸中毒和碱中毒同时存在两者“抵消”，pH依然保飞持在正常范围内，因此，还须参考其他指标 　　　　　　　　原发性酸碱失衡及代偿反应原发性酸碱失衡及代偿反应 原发性失衡 代偿反应pCO2（呼吸性酸中毒） HCO3— pCO2（呼吸性碱中毒）HCO3— HCO3—（代谢性酸中毒）pCO2 HCO3—（代谢性碱中毒）pCO2代偿值预计公式代偿限值代　　酸PaCO2=40-(24-HCO3-) ×1.2±210mmHg代　　碱PaCO2=40+(HCO3--24) ×0.9±555mmHg呼    酸急性HCO3-=24+(PaCO2-40) ×0.07±1.530mmol/L慢性HCO3-=24+(PaCO2-40) ×0.4±345mmol/L呼    碱急性HCO3-=24-(40-PaCO2) ×0.2±2.518mmol/L慢性HCO3-=24-(40-PaCO2) ×0.5±2.512~15mmol/L酸碱失衡判断1•病例1  慢性支气管炎    PH 7.3；PCO2 9.5KPa(71mmHg)；    （HCO3-）39mmol/L     判断为代偿性呼吸性酸中毒•参考值 PH 7.35~7.45；PCO24.65-5.98KPaHCO3-=24+(PaCO2-40) ×0.4±3           =33.4~39.4酸碱失衡判断2•急性哮喘发作   PH 7.51;  PCO2  2.5KPa（18.8mmHg）     (HCO3-) 20mmol/L 判断为呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒•参考值   PH 7.35~7.45 ；PCO24.65-5.98KPa    HCO3-=24+(PaCO2-40) ×0.07±1.5             =21.5~24酸碱失衡判断3•青年男性，24h内有过量饮酒，消化不良及呕吐病史。

    PH 7.49；  PCO2  7.2PKa（54.1mmHg）；HCO3- 48mmol/L判断为代谢性碱中毒伴呼吸性碱中毒•参考值   PH 7.35~7.45 ；HCO3-  21.4-27.3mmol/L   PaCO2=40+(HCO3--24) ×0.9±5              =56.6~66.6•酸碱平衡失调有时并非单纯性的，可以酸、碱中毒同时并存或两型酸中毒并存，甚至还有三种类型同时存在对混合型酸碱平衡失调，单凭pH、AB等来分析不能反映真实情况，还需利用阴离子间隙（AG）及它们的彼此关系 4、IL-GEM的基本操作 及注意事项•GEM CVP 被用于iQM试剂包，运用于确认试剂包的定标．•一套GEM CVP 包括 4 支安瓿，组成如下：•GEM CVP 1: 低 pH, pO2, Na+, K+, glucose,   lactate; 高 pCO2 and Ca++ 值                                                                               •GEM CVP 2: 高 pH, pO2, Na+, K+, glucose, lactate; 低 pCO2 and Ca++值•GEM CVP 3: 低 hematocrit值•GEM CVP 4: 正常 hematocrit 值标本类型，采集和处理规范标本类型，采集和处理规范病人状况病人状况             在采取血气标本之前，应保证病人通气处于稳定状态．由于动脉穿刺引起的病人焦虑可能导致换气过度，这会显著改变血气值．使病人放心并与病人建立良好的关系会有助于病人的放松．也可使用局部麻醉减少病人的焦虑和由于动脉穿刺引起的疼痛．•对上呼吸机或接受补氧的病人，在呼吸机参数或吸氧百分率%FiO2改变后，应等待至少20分钟后再采样．这段时间是让病人的生理学参数稳定下来．采样部位采样部位•腕关节处的桡动脉是最满足这些要求的脉管，通常被指定为抽取动脉血样的最佳位置．临床实践中选用的其他位置是肘部的臂动脉和股动脉．•尽管通常推荐动脉血样用于血气研究，但正确采集的毛细管血样也同样可用．毛细管血样最常见的采集部位是脚后跟，指尖和耳垂． 记住：记住：　　　　　　组织液可能干扰Hct（红细胞压积）和电解质的结果．　　　静脉血样品，能够提供pH, pCO2, 电解质, 和红细胞压积的可靠信息，但对于氧研究是不可接受的．•对于血气，电解质，代谢物和红细胞压积测定的唯一可接受抗凝剂是肝素锂或肝素钠，其全血最终浓度为大约25 IU/mL或以钙，钾和钠平衡的肝素锂（平衡肝素的全血最终浓度大约为20－25 IU/mL）．•当使用毛细管采样时，可使用较高浓度的平衡肝素（全血浓度为50－70 IU/mL）．•采样程序必须被正确执行，避免吸入气泡，如果出现气泡，必须立即排除．小心避免由抗凝剂溶液引起的稀释效应．抗凝剂抗凝剂警告：警告：不要使用除肝素钠或肝素锂以外的其他抗凝剂．其他抗凝剂如EDTA，柠檬酸盐，草酸盐或氟化钠反而可能影响传感器的性能．警告：警告：高浓度的肝素钠会导致钠读数升高．警告：警告：高浓度的肝素锂钠会轻微地降低离子钙读数．样品贴签样品贴签•所有的血液样品应按照规定正确粘贴标签，以避免样品混淆．除病人ID,年龄之外，其他随样品被采集的常用信息包括采样时间，场所，采样部位，换气状态，FiO2 % ，血红蛋白值，体温，病人活动，当前的传染性疾病和医生ID．样品保存样品保存•要进行血气／电解质／血糖／血乳酸／红细胞压积分析的全血样品应尽可能立即分析（对血气、电解质和红细胞压积分析的样品而言，应在15分钟内进行；如果包含血糖／血乳酸分析，则须在5分钟内进行）．如果不可能立即分析，则密封的采血注射器必须放置在4℃ 样品混匀样品混匀•在分析血样之前，进行适当的混匀是十分重要的．恰当的混匀方法是将注射器在两手之间轻柔地搓动和颠倒混匀至少30秒钟．警告：警告：　　　　　　在血样保存期间，血细胞趋向沉淀．如果在分析之前未将血样完全混匀，则分析结果将发生显著变化．混匀不够会影响所有参数，而红细胞压积Hct将是受影响的第一个参数．要求的步骤要求的步骤可选的步骤可选的步骤选择分析参数输入操作人员密码输入病人ID输入病人统计信息输入用户意见输入参数干扰及凝块检查设定病人结果状态获得样品选择样品类型混匀样品开始吸样查看病人结果数据123456789101112Arterial体温，氧含量误差及干差及干扰说明明室内空气污染尤其样品中pO2很低或很高时易受污染．同样， pCO2 会受影响，然后是 pH 和 Ca++ 的结果样品的检测被推迟由于代谢变化，会产影响结果混匀不正确如果样品在检测之前未被完全混匀，将会产生误差标本异常白细胞或网织红细胞计数升高严重异常的血浆摩尔渗透压浓度或异常浓度的蛋白质和油脂肝素化不足的样品干扰物质苯甲烷铵氯（存在于导管）和硫喷妥钠（存在于麻醉剂）会引起钠和离子钙读数的错误增高麻醉剂三氟溴氯乙烷（又名氟烷）对pO2传感器有干扰（GEM的故障模式识别系统可以提示）实测的分析物的分析物显示范示范围pH6.80 ~ 7.80pCO25 ~ 115 mmHgpO20 ~ 760 mmHgNa+100 ~ 200 mmol/LK+1.0 ~ 20.0 mmol/LCa++0.10 ~ 5.00 mmol/LGlucose20 ~ 500 mg/dLLactate0.3 ~ 15 mmol/LHct15 ~ 65%计算参数算参数显示范示范围HCO3-3.0 ~ 60.0 mmol/LHCO3-std3.0 ~ 60.0 mmol/LTCO23.0 ~ 60.0 mmol/LBE(ecf)-30.0 ~ +30.0 mmol/LBE(B)-30.0 ~ +30.0 mmol/LSO2c0 ~ 100%Ca++(7.4)0.10 ~ 5.00 mmol/LTHbc2 ~ 22 g/dLO2ct在外挂的IL联合－血氧仪上计算并传输到 GEM Premier 3000．有关它们的可报告范围，可参见联合－血氧仪操作手册．O2capA-aDO2根据用于计算这些参数的实测参数的可报告范围．pAO2paO2/pAO2RICaO2CvO2P50•如果病人呼吸室内空气而 pO2 + pCO2 大于 150 mmHg（约20kpa），需重测样品．如果重测结果仍大于  150 mmHg，判定为样品受到可能的污染，并建议重新采集样品．。