石家庄市医疗保险意外伤害登记表.doc

石家庄市医疗保险意外伤害登记表医疗机构名称： 编号：姓名 性别 年龄 卡号科别 病区 床号 住院号工作单位 家庭住址详细情况（医师填写）受伤基本情况：时间：______年______月______日______时______分现思维能力：________________________________________________地点：________________________ 致伤物：____________________诱因及经过：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________现有症状及阳性体征：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断： 经治医师：陪护人与伤残人关系签 字伤残人电 话科主任意见年 月 日定点医疗机构医保科意见（盖章）负责人签字： 年 月 日说 明 ： 此 表 须 由 经 治 医 师 如 实 填 写 ， 患 者 及 家 属 在 3 个 工 作 日 内 携 带 相 关 资 料到 市 医 保 中 心 意 外 伤 害 认 定 处 备 案 。