伊春空难机长被控重大飞行事故罪案的分析与启示.ppt

伊春空难,,,,,伊春空难简介,2010年8月24日21时38分08秒，河南航空有限公司机型为ERJ-190,注册编号B-3130号飞机执行哈尔滨至伊春的VD8387班次定期客运航班任务在黑龙江省伊春市林都机场30号跑道进近时距离跑道690米处（北纬47°44'52“，东经129°02'34“） 坠毁，部分乘客在坠毁时被甩出机舱机上乘客共计96人，其中儿童5人事故造成44人遇难，52人受伤，直接经济损失30891万元该事故属可控飞行撞地，事故原因为飞行员失误 根据失事现场情况判断和幸存者回忆，飞机在空中没有发生燃烧或爆炸，初步调查没有发现人为破坏迹象河南航空有限公司于2010年8月30日公布了飞机坠毁事故遇难旅客赔偿标准，每位遇难旅客赔偿总额为96万元 2013年11月28日，黑龙江省伊春市伊春区人民法院正式开庭审理8·24黑龙江伊春坠机事故，伊春空难机长受审，被认定为涉重大飞行事故罪 2014年12月19日，法院宣判齐全军有期徒刑3年，中国民航飞行员协会对判决结果深表失望,,,,调查报告,一是机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准（根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米）的情况下，仍然实施进近。

二是飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆 三是飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地三点直接原因,,,,调查报告,四点间接原因,一是河南航空安全管理薄弱 (1)飞行技术管理问题突出河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察 (2)飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用 (3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E-190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。

河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力调查报告,二是深圳航空对河南航空投入不足、管理不力 (1)2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理 (2)2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题 三是民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞 2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID，致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

四点间接原因,,,,调查报告,四点间接原因,四是有关民航管理机构监管不到位 (1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位 (2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定，缺少1名乘务员的问题； (3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范事故问责,齐全军，党员，河南航空E190机型机长作为事故当班机长，未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定，违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近，穿越最低下降高度实施着陆，在撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续实施着陆，导致飞机撞地，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。

建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分根据《中华人民共和国刑法》第一百三十一条之相关规定（航空人员违反规章制度，致使发生重大飞行事故，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；造成飞机坠毁或者人员死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑），该案涉嫌重大飞行事故罪，依法追究其刑事责任 2013年11月28日，该案在黑龙江省伊春市伊春区人民法院正式开庭审理这是中国首例飞行员被指控重大飞行事故罪的案件本案作为中国飞行员入刑第一案，受到了国际民航组织及中国最高人民法院的高度关注 2014年12月19日，伊春空难案机长齐全军在黑龙江省伊春市伊春区人民法院接受宣判 2010的伊春空难中，有44人遇难事发后，齐全军被以涉嫌重大飞行事故罪起诉，这是中国首例飞行员被指控重大飞行事故罪的案件作为中国飞行员入刑第一案，该案受到国际民航组织及最高院高度关注上午九点钟，法院宣判齐全军有期徒刑3年启示,仔细看这份《调查报告》，导致飞机失事的三个直接原因，全部都和机长有关《调查报告》认为，齐全军作为事故当班机长，违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近；在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，穿越最低下降高度实施着陆；在撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续实施着陆，导致飞机撞地。

之所以律师选择替机长齐全军做罪轻辩护，考虑的原因是“这其中有技术以外的因素”，按照机长的说法，事发前他得知机上有要客，伊春市的领导也等候在机场迎接，地面上的管制人员虽然提醒天气条件，但并没有让飞机飞走（复飞），他认为地面上的人是希望飞机能降落的言下之意：飞机按时降落、让地面领导顺利迎接考察团，这是皆大欢喜、众望所归的场面；而机长倾向于促成这一场面其他因素,,,,启示,在事故分析领域有“事故链”的概念，所有的事故都不是单一的因素导致，涉及到不同机构、部门、人员、设备，不能简单一句话归结为是谁的责任，伊春空难同样如此某一个环节得到改善，悲剧可能就不会发生，但在飞行安全冷酷的现实面前没有“如果”，航空界因此也一直在致力于怎样切断这根链条诸多应当坚守飞行安全底线的守护者，却令原本可以避免的安全隐患不断放大，一系列因素叠加耦合，直至悲剧最终成为必然 在中国的民航文化中，也的确有一种“要客文化”虽然中国飞行员所接受的教育、训练与行业职业操守，均要求飞行员在安全与利益相矛盾时，必须优先考虑安全而不是“公司利益”、“领导指示”但是在中国的航空体制下，重要旅客是航空运输保证的重点，认真做好重要旅客的运输服务工作是民航运输部门的一项重要任务。

甚至有“让领导先飞”这样的“特色”其他因素,,,,启示,单一因素不足以导致惨剧的发生 现实生活中的飞机失事很少会象电影中表现的那样，引擎突然砰的一声爆炸 很多飞机失事事件，都是由小故障、小失误在特定的情形下累积造成的通常一个错误不会造成重大的飞行事故，典型的事故都会涉及多个连续的错误，然后所有的错误加在一起才导致了大灾难的发生在伊春空难中，根据《调查报告》可以发现，这是一起多因果关系的事故，包括伊春地区的地形、气候等不具备建设机场的条件、机场设备简陋、未达到开放条件等物理因素；也包括副驾驶失职等人为因素——当时副驾驶在不能看见跑道的情况下、飞机穿越最低下降高度并继续下降时，没有提醒机长保持最低下降高度平飞或复飞 当众多不利因素叠加时，机长受影响犯错就会凸显出来 如果中国民航的“要客文化”真能对机组人员形成举足轻重的影响，这个影响甚至能导致空难，那为何中国民航的飞行安全总体还算良好？ 这有两个解释，一是所谓的“要客文化”其实影响并不大，伊春空难中的机长之所以受影响，只是他个人的问题，不具有普遍性甚至，这位机长实际上并没有受影响，他仅仅是想拿“要客”作为借口，企图推卸责任 而另一种解释是：“要客文化”的影响是真切的，只不过因为绝大多数情况下，不利因素没有累加，使这种影响不足以产生后果。

而伊春空难中的机长，正好“赶上了”其他因素,,,,启示,虽然在事故调查报告发布后，从行政上对部分相关责任人进行了处理，但随着飞行员被追究刑事责任案件的审理，伊春空难的发生原因和责任已经得到进一步明确，仅对机长一人追究刑责已经不足以实现公平公正、依法处置的目标因此，给事故机长定罪处罚不是终点而是起点，只有在此基础上吸取事故教训，全面追究民航主管部门审批不严、疏于监管；航空公司违规飞行、管理混乱；机场违法开放、设备不全；地面保障缺乏资质、工作不力等责任，问责各相关单位及直接责任人，在以后的民航工作中始终坚持安全运营、执行安全监管、做到安全保障，不断提高飞行安全水平，降低民航事故发生概率，才能还事故中死难和受伤的人员一个公道，才能警示各责任方在民航日常运营中重视安全保障工作，才能从根本上杜绝安全隐患，从而确保民航安全万无一失、长治久安 同时，以“要客”为犯错借口，并不能为这位机长免责但这位机长揭示的问题，却也值得深思结语,,,谢谢！,。