临床-临床医学-临床医学-临床医学-病理生理学 （十一）.pdf

病理生理学 第十二章休克 历史回顾 整体 50年代以前 外周循环衰竭 Bp 组织 50年代末 60年代 微循环学说 细胞 分子 70年代以来 细胞 体液因子 一 概述 一 概 念 越来越多的学者认为 休克是多病因 多发病环节 有多种体液因 子参与 以机体循环系统功能紊乱 尤其是微循环功能障碍为主要特 征 并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病 理过程 二 病因和分类 1 按病因分类 1 失血性休克 休克的发生取决于失血量和失血速度 如果快速失血 超过总血量的20 左右 即可引起休克 大量失液 剧烈呕吐 腹泻或肠梗阻等 也可引起血容量与有效循环 血量锐减 2 烧伤性休克 此种休克早期与疼痛及低血容量有关 晚期则因继发 感染可发展为感染性休克 3 创伤性休克 此类休克的发生 与失血以及强烈的疼痛刺激有关 4 感染性休克 严重感染可引起 在革兰阴性细菌引起的休克中 细 菌内毒素 有效成分为脂多糖LPS 起重要作用 5 过敏性休克 此类休克为I型变态反应 发病与IgE和抗原在肥大细 胞表面结合 引起组胺和缓激肽大量释放入血 导致血管舒张 血管 床容积增大 毛细血管通透性增加有关 6 心源性休克 各种心脏疾患 大面积心梗 严重心律紊乱等 可引起 心输出量急剧减少 有效循环血量和灌流量显著下降 7 神经源性休克 常见于剧烈疼痛 高位脊髓麻醉等 血管舒张 外 周阻力降低 回心血量减少 血压下降 2 按休克发生的起始环节分类 所有休克共同的环节是血容量减少 血管床容积增大 心输出量急剧 降低 从而导致有效循环血量锐减 组织灌注量减少 1 低血容量性休克 见于失血 失液 烧伤等 机制 大量体液丧失使 血容量急剧减少 静脉回流不足 心输出量减少和血压下降 压力感 受器的负反馈调节冲动减弱 引起交感神经兴奋 外周血管收缩 组 织灌流量减少 临床症状 三高一低 中心静脉压 CVP 心输出量 CO 动脉血压降低 BP 而总外周阻 力 TPR 增高 2 血管源性休克 见于感染性 过敏性和神经源性休克 机制 不同 病因导致血管活性物质增加 致使小血管特别是腹腔内脏的小血管舒 张 血管床容积扩大导致血液分布异常 大量血液淤滞在舒张的小血 管内 使有效循环血量减少 3 心源性休克 心脏泵血功能衰竭 心输出量急剧减少 有效循环血 量下降 3 按血流动力学特点分类 休克类型 血流动力学特点 别名 高排低阻型休克 TPR CO BP稍 脉压 皮温 暖休克 低排高阻型休克 TPR CO BP 脉压 皮温 冷休克 低排低阻型休克 CO TPR BP 二 休克的发展过程和发病机制stages and mechanisms of shock 休克早期 缺血性缺氧期 代偿期 休克期 淤血性缺氧期 可逆性失代偿期 休克晚期 休克难治期 不可逆期 微循环衰竭期 一 休克I期 微循环缺血性缺氧期 1 微循环变化特点 少灌少流 灌少于流 小血管 特别是微动脉 后 微动脉和毛细血管前括约肌收缩 真毛细血管关闭 血液通过直捷通 路和开放的动 静脉吻合支回流 2 微循环改变的机制 各种原因引起的交感 肾上腺素髓质系统强烈 兴奋有关 儿茶酚胺大量入血 引起皮肤 腹腔内脏和肾的小血管的 收缩 毛细血管前阻力明显升高 微循环灌流急剧减少 3 微循环变化的代偿意义 1 血液重新分布 保证主要生命器官心 脑的血液供应 2 自身输血 肌性微静脉和小静脉收缩 肝脾储血库紧缩 3 自身输液 毛细血管前阻力大于后阻力 毛细血管中流体静压下 降 促使组织液回流入血管 4 主要临床表现 面色苍白 四肢湿冷 脉搏细速 尿量减少 神志尚 清 脉压明显减小 比血压下降更具早期诊断意义 二 休克II期 微循环淤血性缺氧期 stagnant anoxia phase 1 微循环的改变 特征是淤血 毛细血管前括约肌弛张 导致大量血 液进入真毛细血管网 灌多流少 毛细血管中血液处于淤滞状态 2 微循环改变的机制 1 酸中毒 2 局部舒血管代谢产物增多 3 血液流变学改变 4 内毒素等的作用 导致持续低血压 3 微循环变化对机体的影响 1 自身输液 和 自身输血 停止 2 恶性循环形成 微循环血管床大量开放 血液淤滞 导致有效循环 血量锐减 回心血量减少 CO和BP进行性下降 使得交感 肾上腺髓质系统更为兴奋 血液灌流量进一步下降 组织缺氧更趋严重 4 临床表现 血压进行性下降 心 脑血管失去自身调节或血液重新 分布中的优先保证 冠状动脉和脑血管灌流不足 出现心 脑功能障 碍 心搏无力 心音低钝 患者甚至淡漠甚至昏迷 少尿甚至无尿 皮 肤发凉加重 发绀 可出现花斑 三 休克III期 微循环衰竭期 irreversible phase 1 微循环的改变 微循环淤滞更加严重 微血管平滑肌麻痹 对血管 活性药物失去反应 并可能发生DIC 1 微血管反应性显著下降 2 DIC的发生 但DIC并非所有的休克的必经时期 2 临床表现 1 循环衰竭 血压进行性下降 给升压药难以恢复 脉 搏细弱而频速 CVP降低 静脉塌陷 出现循环衰竭 2 毛细血管无 复流现象 大量输血补液 血压回升 但是有时仍不能恢复毛细血管 。