2023年不良事件原因分析图（鱼骨图）.doc

2023年不良事件原因分析^p 图〔鱼骨图〕 - 2023年不良事件原因分析^p 图 图1 用药错误原因分析^p 鱼骨图 人〔护士〕 环 加床与病房内的床号共用呼叫器 护理人力资缺乏 警示教育不够 操作不带执行单 护士思想不够重视 实习护士单独操作 未严格执行操作标准 薄弱环节督导不到位 护士违背操作规程 未严格执行查对制度 相关流程不完善 用药错误 操作流程不纯熟 身份识别不完善 法 机 图2 患者发生跌倒原因分析^p 鱼骨图 安康教育不到位〔主要〕 未做患者跌倒风险评估〔主要〕 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出考前须知 未告知患者低血糖的考前须知 未及时评估患者的跌倒风险 当班护士未及时清点病人 发生跌倒 当班护士未及时理解患者的去向 未做好病区管理 图3 发生压疮原因分析^p 鱼骨图 预防压疮措施不到位〔主要〕 安康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 未及时交接患者皮肤情况 错过最正确干预时间致压疮 交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位 发生压疮 第 页 共 页。