683编号教师资格证认定申请表(样本).pdf

附表 教师资格认定申请表 教师资格认定申请表 姓 名 工作单位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填表日期 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的 教学计划规定填写 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等） 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、 取得过某种教师资格 2、 被撤销过教师资格 3、 其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委 员会和认定机构填写 - 1 - 姓 名性别 民 族政治面貌 出生日期出生地 毕业学校 所学专业 2 寸近期 正面免冠 照片 最高学位最高学历 现从事职业专业技术职务 通讯地址邮编 联系电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本人简历 时间单位职务证明人 - 2 - 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学（高等 教育学）、教育心 理学（高等教育心 理学）课程情况 普通话 水平 面 试 组长（签名） 教育教学能力 测试结果 试 讲 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 公 章 年 月 日 教师资格 认定机构 意见 公 章 年 月 日 教师资格证书 号码 备注 - 3 - 申请人思想品德鉴定表 申请人思想品德鉴定表 编号： 1申请人姓名：性别：工作单位： 2常住地址：邮编：： 3身份证号码：申请资格种类及学科： 4 工作、政治思 想表现 5 热心社会公 益事业情况 6 遵守社会公 德情况 7 有无行政处 分记录 8 有无犯罪记 录 9 其他需要说 明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位地 址 电 话 邮 编 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系： 说明：1、表中第 1-3 栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡 镇（街道）填写 （其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2、“编号”由教师资格认定机关填写 3、填写字迹应该端正、规范 4、本表必须据实填写 - 4 - 教师资格申请人员体格检查表 教师资格申请人员体格检查表 ________市___________县（区） 申请资格种类_________ 姓 名 性 别 年龄 民 族 籍 贯 身份证号 码 工作单位职业 通讯地址联系 贴 相 片 处 传染病 心理及精神病史既往病史 其他 （以上空白处由申请人如实填写） 右右右 裸眼视力 左 矫正 视力 左 矫正 度数 左 辨色力眼病 听力左耳 米右耳 米 鼻嗅觉鼻及鼻窦 面部咽喉 口腔唇腭齿 五 官 科 其他 医师意见： 签名： 身高 厘米体重 千克 淋巴脊柱 四肢关节 外 科 皮肤颈部 医师意见： - 5 - 其他 签名： 血压 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 肝 腹部器官 脾 内 科 其他 医师意见： 签名： 化验检查 （附化验单据） 血常规肝功能尿常规 胸部透视 医师签名： 体检结论 主检医生签名： 年 月 日 体检医院 意见 体检医院 盖章 年 月 日 。