传染病第五章第六细菌性痢疾.ppt

第五章第五章 细菌感染性疾病细菌感染性疾病 第六节第六节 细菌性痢疾细菌性痢疾 内科教研室内科教研室 周毅周毅 课时安排：课时安排：2 2节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求： 掌握：掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：熟悉：发病机理、病理变化、实验室检查发病机理、病理变化、实验室检查 了解：流行病学、预防措施了解：流行病学、预防措施  教学重点与教学难点教学重点与教学难点 ◎◎重点：重点：临床表现、诊断、治疗临床表现、诊断、治疗 ◎◎难点：难点：鉴别诊断鉴别诊断, ,中毒型菌痢的诊断及抢救中毒型菌痢的诊断及抢救教学方法教学方法: :课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段: :多媒体多媒体   第六节第六节 细菌性痢疾细菌性痢疾概述：概述：定义：定义：细菌性痢疾简称菌痢是由志贺菌属引起的肠细菌性痢疾简称菌痢是由志贺菌属引起的肠道传染病道传染病, ,故称为志贺菌病。

故称为志贺菌病◆◆主要通过消化道传播，流行于夏秋季主要通过消化道传播，流行于夏秋季◆◆主要表现主要表现: : 急性起病急性起病 发热发热 腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 严重者可出现感染性休克和中毒性脑病严重者可出现感染性休克和中毒性脑病 一一. .病原学病原学1.1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌2.2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为：按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为： 4 4群群4040个血清型个血清型 痢疾志贺菌：毒力强痢疾志贺菌：毒力强 福氏志贺菌：多见福氏志贺菌：多见 鲍氏志贺菌：国内少见鲍氏志贺菌：国内少见 宋内志贺菌：多见宋内志贺菌：多见3.3.中国流行的痢疾杆菌优势株：中国流行的痢疾杆菌优势株： 福氏和宋内志贺菌福氏和宋内志贺菌  4.4.产生毒素产生毒素◆◆内毒素：内毒素： 引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌◆◆外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素： 神经毒、细胞毒、肠毒素神经毒、细胞毒、肠毒素）） 严重临床表现严重临床表现 志贺氏菌产生内毒素及外毒素志贺氏菌产生内毒素及外毒素5.5.抵抗力较强抵抗力较强 ：： 瓜果、蔬菜等存活瓜果、蔬菜等存活1-31-3周，但对消毒剂敏感周，但对消毒剂敏感. . 二二. .流行病学流行病学（一）传染源：（一）传染源：◆◆病人病人 ◆◆带菌者带菌者（二）传播途径：（二）传播途径： ◆◆粪粪——口传播：水、食物、生活用品、手等口传播：水、食物、生活用品、手等 ◆◆苍蝇、蟑螂传播苍蝇、蟑螂传播 （三）易感性及流行特征（三）易感性及流行特征 ◆ ◆普遍易感普遍易感 ◆◆免疫不持久免疫不持久 ◆◆流行于夏秋季流行于夏秋季 ◆◆学龄前儿童及青壮年期为发病高峰学龄前儿童及青壮年期为发病高峰  三三. .发病机制与病理变化发病机制与病理变化（一）发病机制（一）发病机制志贺菌进入人体是否发病取决于志贺菌进入人体是否发病取决于3 3要素：要素：1.1.细菌数量细菌数量 2.2.致病力：志贺氏菌进入致病力：志贺氏菌进入10-10010-100个细菌可致病个细菌可致病3.3.人体抵抗力人体抵抗力 痢疾杆菌痢疾杆菌 胃胃 胃酸消灭大部份胃酸消灭大部份 小部份侵入肠粘膜上皮细胞和小部份侵入肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖固有层繁殖 肠粘膜炎症和固有层小血管痉挛及细胞毒素作肠粘膜炎症和固有层小血管痉挛及细胞毒素作 用导致上皮细胞缺血、缺氧、变性坏死用导致上皮细胞缺血、缺氧、变性坏死 , ,肠粘肠粘膜炎症、坏死、溃疡膜炎症、坏死、溃疡 腹痛、腹泻、脓血便腹痛、腹泻、脓血便 一般不侵入血流引起败血症一般不侵入血流引起败血症 ◆◆中毒性菌痢产生机理中毒性菌痢产生机理 志贺氏菌产生的志贺氏菌产生的内毒素入血内毒素入血肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统　　　　　释放各种血管活性物质　　　　　释放各种血管活性物质　　　　　　　　　　急性微循环障碍急性微循环障碍　　中毒型菌痢（休克型），中毒型菌痢（休克型），脑组织病变严重者可发脑组织病变严重者可发生生中毒性菌痢（脑型）中毒性菌痢（脑型）  （二）病理变化：（二）病理变化： 1、病变部位：病变部位：　　　　乙状结肠、直肠病变最显著乙状结肠、直肠病变最显著 严重者可累及整个结肠及回肠下段严重者可累及整个结肠及回肠下段 2 2、病理变化：、病理变化：（（1 1））急性期基本病变：急性期基本病变： 急性弥漫性纤维蛋白渗出炎症急性弥漫性纤维蛋白渗出炎症　　　　 （（2 2）慢性期：）慢性期： ◆ ◆肠粘膜水肿与肠壁增厚肠粘膜水肿与肠壁增厚 ◆ ◆溃疡不断形成与修复溃疡不断形成与修复 ◆ ◆引起息肉样增生及疤痕形成引起息肉样增生及疤痕形成 ◆ ◆并可导致肠腔狭窄并可导致肠腔狭窄 　（（3 3）中毒型菌痢：）中毒型菌痢： ◆ ◆突出病变为：突出病变为：　　　全身多脏器的微血管痉挛及　全身多脏器的微血管痉挛及/ /或通透性增加或通透性增加　　大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状坏死；大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状坏死；　　肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血及萎肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血及萎缩：见于部分病例缩：见于部分病例　　结肠局部病变很轻，仅有充血水肿，很少有溃疡结肠局部病变很轻，仅有充血水肿，很少有溃疡形成形成 四四. .临床表现：临床表现： 潜伏期：潜伏期：1-4d1-4d（数小时（数小时-7d-7d）） 病情：病情：　　　　 ◆◆志贺氏菌感染常最重志贺氏菌感染常最重　　　　 ◆◆福氏菌次之，易变慢性菌痢福氏菌次之，易变慢性菌痢　　　　 ◆◆宋内氏菌感染较轻，易误诊宋内氏菌感染较轻，易误诊 　分型：根据临床表现分为分型：根据临床表现分为：：（一）急性期：（一）急性期：急性菌痢分急性菌痢分4 4型：型： 1.1.普通型（典型）普通型（典型） （（1 1）全身中毒症状：）全身中毒症状：内毒素所致内毒素所致 ◆◆急起急起 ◆◆畏寒、发热畏寒、发热 ◆◆头痛、乏力、纳差头痛、乏力、纳差 ◆◆全身不适全身不适  （（2 2）腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便）腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便（3)3)大便：大便： ◆◆一日数次至数十次一日数次至数十次 ◆◆开始黄色稀便，小数黄色水样便开始黄色稀便，小数黄色水样便 ◆◆1-21-2日后转为日后转为典型粘液脓血便典型粘液脓血便 ◆◆无粪质，不臭无粪质，不臭 （（4)4)体征：体征： 　　◆◆全腹压痛全腹压痛 　　◆◆以左下腹为重：为什么？以左下腹为重：为什么？ 　　◆◆肠鸣音亢进肠鸣音亢进  2.2.轻型：轻型：◆◆主要为腹泻主要为腹泻◆◆大便一日数次，有粘液稀便大便一日数次，有粘液稀便◆◆低热，无脓血，低热，无脓血， 有轻微腹痛及左下腹压痛，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。

里急后重轻或缺如◆◆大便培养可阳性大便培养可阳性◆◆可于可于3-7d3-7d痊愈，也可变慢菌痢痊愈，也可变慢菌痢  3.3.重型重型◆◆多见于老年、体弱、营善不良患者多见于老年、体弱、营善不良患者 ◆◆急起发热急起发热 ◆◆腹泻：腹泻：3030次次/ /分以上，甚至大便失禁分以上，甚至大便失禁 ◆◆排稀水脓血便排稀水脓血便 ◆◆腹痛腹痛◆◆里急后重明显里急后重明显◆◆后期：严重腹胀及中毒性麻痹后期：严重腹胀及中毒性麻痹 ◆◆呕吐常见呕吐常见 ◆◆部分：中毒性休克部分：中毒性休克 ◆◆少数：心、肾功能不全少数：心、肾功能不全　4.4.中毒型：中毒型：◆◆多见于多见于2-72-7岁儿童，成人少见岁儿童，成人少见◆◆肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状◆◆发病发病24h24h内内可出现腹泻及痢疾样大便可出现腹泻及痢疾样大便  （（1 1）休克型（周围循环衰竭型）：多见）休克型（周围循环衰竭型）：多见 感染性休克：感染性休克： 面色苍白面色苍白 四肢厥冷四肢厥冷　　 血压明显下降甚至为血压明显下降甚至为0 0 脉博细速到测不到脉博细速到测不到 呼吸急促呼吸急促　　紫绀、皮肤湿冷、花纹，　　紫绀、皮肤湿冷、花纹， 少尿或无尿少尿或无尿　　　　严重者可出现心、肾功能不全、多脏器严重者可出现心、肾功能不全、多脏器 功能损伤衰竭。

功能损伤衰竭 （（2 2）脑型（呼吸衰竭型）：）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高较严重，病死率高 ① ①烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐 ② ②血压偏高血压偏高 ③ ③嗜睡、昏迷、抽搐嗜睡、昏迷、抽搐 ④ ④瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失 ⑤ ⑤中枢性呼吸衰竭表现：中枢性呼吸衰竭表现： 　　　　◆◆呼吸节律不齐呼吸节律不齐 　　　　◆◆深浅不匀深浅不匀 　　　　◆◆叹息样呼吸叹息样呼吸 　产生原因：产生原因：　　　　　　由于脑血管痉挛由于脑血管痉挛 脑缺血、缺氧、脑缺血、缺氧、 脑水肿及颅内压高，严重者可出现脑水肿及颅内压高，严重者可出现脑疝3 3）混合型：）混合型：　　　　以上两种表现同时出现，病情凶险以上两种表现同时出现，病情凶险 （二）慢性期：（二）慢性期：病程超过病程超过2 2个月者为慢性个月者为慢性 发生机制：发生机制： ① ①急性期治疗不及时不彻底急性期治疗不及时不彻底 ② ②耐药菌株感染，福氏耐药菌株感染，福氏2α 2α 型感染易导致慢性；型感染易导致慢性； ③ ③全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾病状态病状态 ④ ④原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠寄生虫病等。

肠寄生虫病等 　慢性菌痢分型：慢性菌痢分型： ◆◆慢性迁延型：最多见慢性迁延型：最多见 ◆◆急性发作型急性发作型 ◆◆慢性隐匿型：一年内有痢疾史慢性隐匿型：一年内有痢疾史 五五. .实验室检查实验室检查（一）一般检查（一）一般检查 1.1.血象：血象： 急性期：急性期：WBC WBC （（10-2010-20））××10109 9/L/L，，N N 慢性期：轻度贫血慢性期：轻度贫血 正常值：正常值： 显微镜计数法、自动血球仪法：显微镜计数法、自动血球仪法： 成人：成人：4-104-10××10109 9/L/L 儿童：儿童：11-2011-20××10109 9/L/L 新生儿：新生儿：15-2015-20××10109 9/L/L　2.2.粪便检查粪便检查(1)(1)粪便外观：粪便外观： 粘液脓血便、无粪质、不臭粘液脓血便、无粪质、不臭2)(2)镜下：镜下：　　　　◇◇大量白细胞（大量白细胞（≥≥1515个个/ /高倍）高倍） ◇◇脓细胞脓细胞 ◇◇红细胞：少量红细胞：少量 ◇◇巨噬细胞有助于诊断巨噬细胞有助于诊断  ( (二二) )病原学检查：病原学检查： 1.1.细菌培养细菌培养 大便培养大便培养+ +药敏：药敏：确诊确诊 提问：如何提高大便培养阳性率？提问：如何提高大便培养阳性率？ 2.2.特异性核酸检查特异性核酸检查 (1)(1)核酸杂交核酸杂交 (2)PCR:(2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸粪便中痢疾杆菌核酸（三）免疫学检测（三）免疫学检测 优点：优点：早期、快速早期、快速 缺点：缺点：易出假阳性易出假阳性 七七. .诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1.1.流行病学资料：流行病学资料：　　夏秋季　　夏秋季　　进食不洁食物史　　进食不洁食物史　　在外就餐或与菌痢病人有接触史　　在外就餐或与菌痢病人有接触史　　也可有一同就餐者集体发病　　也可有一同就餐者集体发病 　 2.2.临床资料：临床资料： （（1 1）急性期：）急性期： ◆◆发热发热 ◆◆痉挛性腹痛痉挛性腹痛 ◆◆腹泻、里急后重、腹泻、里急后重、 粘液脓血便粘液脓血便 ◆◆左下腹压痛左下腹压痛 ◆◆有些病人伴有恶心呕吐有些病人伴有恶心呕吐  （（2 2）慢性期：）慢性期： ◆◆有急性菌痢史有急性菌痢史　　　　　　　　　　　　　　 ◆◆病程病程超过超过2 2个月个月而未治愈者而未治愈者　（（3 3）中毒型菌痢）中毒型菌痢◆◆有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭◆◆胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻◆◆直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检：直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检： 　　　　　　　　　　　　白细胞、红细胞白细胞、红细胞 　3.3.实验室检查：实验室检查： （（1 1）大便镜检：）大便镜检：　　　　白细胞，脓细胞，红细胞白细胞，脓细胞，红细胞（（2 2）大便培养：）大便培养：　　　　痢疾杆菌（痢疾杆菌（+ +）） （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：①①病原体：病原体：阿米巴原虫阿米巴原虫，散发性，散发性②②全身症状：多不发热，少有毒血症症状全身症状：多不发热，少有毒血症症状③③胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每日胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每日数次，多为数次，多为右下腹疼痛右下腹疼痛　④④粪便：粪便：◆◆量多，量多，暗红色果酱样血便，有腥臭暗红色果酱样血便，有腥臭，，◆◆镜检：白细胞少，镜检：白细胞少，红细胞多红细胞多，有夏雷，有夏雷- -结晶体，结晶体，有溶组织阿米巴原虫有溶组织阿米巴原虫⑤⑤乙状结肠镜检：乙状结肠镜检：　　　　肠粘膜大多正常肠粘膜大多正常　　有散在溃疡　　有散在溃疡　　边缘深切　　边缘深切　　周围有红晕　　周围有红晕 2.2.慢性菌痢：要鉴别的疾病有：慢性菌痢：要鉴别的疾病有：◆◆结肠癌结肠癌及直肠癌及直肠癌◆◆慢性血吸虫病慢性血吸虫病  ◆◆慢性非特异性溃疡性结肠炎　（慢性非特异性溃疡性结肠炎　（克罗恩病克罗恩病）） ◇ ◇克罗恩病克罗恩病(CD)(CD)，又称局限性回肠炎、局限性，又称局限性回肠炎、局限性 肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种 原因不明的肠道炎症性疾病。

原因不明的肠道炎症性疾病  ◇◇克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发 生，但好发于生，但好发于末端回肠和右半结肠末端回肠和右半结肠 ◇◇主要症状主要症状，， 腹痛、腹泻、肠梗阻腹痛、腹泻、肠梗阻 发热发热 营养障碍等营养障碍等 ◇◇病程多迁延，常有反复，不易根治病程多迁延，常有反复，不易根治 　3.3.中毒型菌痢中毒型菌痢：：（（1 1）休克型：）休克型：◆◆应与败血症、应与败血症、休克型流脑休克型流脑鉴别鉴别 　　 （（2 2））脑型：脑型：　　　　　　◆◆与与乙脑乙脑鉴别鉴别 八八. .治疗治疗（一）急性菌痢（一）急性菌痢 1.1.一般治疗：一般治疗： （（1 1）休息）休息 （（2 2）消化道隔离至症状消失）消化道隔离至症状消失　　　　　　◆◆粪便培养粪便培养2 2次阴性次阴性，，可解除隔离可解除隔离 （（3 3）饮食：）饮食：　　　　　　◆◆流质或半流饮食，少渣易消化流质或半流饮食，少渣易消化 　（（4 4）补液：）补液： 　　◆◆口服：口服：ORSORS ◆◆静脉补液：静脉补液： 　　　葡萄糖　　　葡萄糖 NS NS 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠§　 2.2.病原治疗病原治疗（（1 1）喹诺酮类：首选，疗程：）喹诺酮类：首选，疗程：5-7d(5-7d(书中书中3-53-5天天) ) ①①诺氟沙星诺氟沙星 ② ②环丙沙星环丙沙星 ③ ③左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 ④ ④司帕沙星司帕沙星 注意：注意： 可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。

不能用 　（（2 2））SMZ-TMP 2SMZ-TMP 2片片 Bid 5-7dBid 5-7d 注意：下列情况忌用注意：下列情况忌用 ◆ ◆严重肝病严重肝病　　　　◆◆磺胺过敏磺胺过敏　　　　◆◆血白细胞减少血白细胞减少 　　 （（3 3）其它药物：）其它药物：　　　　　　　　　　　　　甲硝唑　　　甲硝唑 庆大霉素庆大霉素 阿米卡星阿米卡星　　　　 氨苄西林氨苄西林　　　头孢菌素　　　头孢菌素　3.3.对症治疗；对症治疗； 　　◆◆降温：药物降温、物理降温降温：药物降温、物理降温 ◆◆止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉 ◆◆氢化可的松：用于毒血症状较重者氢化可的松：用于毒血症状较重者  （二）中毒型菌痢（二）中毒型菌痢 1.1.病原治疗：治程：病原治疗：治程：5 5－－7 7天天 ◆ ◆喹诺酮类喹诺酮类 ◆◆第三代头孢菌素：第三代头孢菌素：　　头孢噻肟　　头孢噻肟　　头孢哌酮　　头孢哌酮　　头孢三嗪　　头孢三嗪　　头孢噻甲羧肟　　头孢噻甲羧肟 ◆◆氨基甙类和氨苄西林等氨基甙类和氨苄西林等 　2.2.对症治疗对症治疗　　　　　　　高热、惊厥：高热、惊厥： ◆◆物理降温加药物降温物理降温加药物降温 ◆◆必要时采用必要时采用冬眠疗法冬眠疗法 氯丙嗪氯丙嗪+ +异丙嗪异丙嗪  3.3.休克型：抗休克五大程序休克型：抗休克五大程序（（1 1）扩容：ＧＳ、低右）扩容：ＧＳ、低右（（2 2）纠酸：５％碳酸氢钠）纠酸：５％碳酸氢钠（（3 3）血管活性药物：６５４－２，酚妥拉明等）血管活性药物：６５４－２，酚妥拉明等（（4 4）强心：西地兰）强心：西地兰（（5 5）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素　4.4.脑型：脑型：似乙脑的抢救似乙脑的抢救 ◆◆脱水脱水 　　　　◆◆解痉：山莨菪碱等解痉：山莨菪碱等 　　　　◆◆激素激素 　　　　◆◆防治呼衰防治呼衰 （三）慢性菌痢（三）慢性菌痢 1.1.药物使用原则：药物使用原则：　　 ◆◆根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物　　 ◆◆疗程足：１０－１４天疗程足：１０－１４天　　 ◆◆联合联合　　 ◆◆2-32-3个疗程个疗程　　 ◆◆大便培养大便培养3 3次阴性方可停药次阴性方可停药 　2.2.局部用药：局部用药： ◆◆ 0.5%0.5%黄连素黄连素 ◆◆ 5%5%大蒜素液大蒜素液 ◆◆抗菌素抗菌素 ◆◆小量强的松（增加其渗透作用）小量强的松（增加其渗透作用） 保留灌肠保留灌肠 1010－－1414天一疗程天一疗程　3.3.增强机体抵抗力增强机体抵抗力 ◆ ◆生活规律生活规律　　◆◆适当锻炼适当锻炼　　◆◆避免过劳与紧张避免过劳与紧张　　◆◆进食营养丰富食物进食营养丰富食物　　◆◆少渣无刺激食物少渣无刺激食物　　 九九. .预防预防（一）管理传染源（一）管理传染源 ◆◆消化道隔离至粪便培养阴性：２次培养消化道隔离至粪便培养阴性：２次培养 ◆ ◆有关人员定期检查粪便：有关人员定期检查粪便： 从事饮食行业人员从事饮食行业人员 托幼工作人员托幼工作人员 自来水厂工作人员自来水厂工作人员 若发现带菌者及时隔离、治疗若发现带菌者及时隔离、治疗 　（二）切断传播途径：（二）切断传播途径：三管一灭三管一灭（三）疫苗（三）疫苗　　◆◆口服口服 F2aF2a““依链依链”” 株株　　◆◆可免疫可免疫6-126-12个月个月 　　◆◆但与其他菌型无交义免疫但与其他菌型无交义免疫  　　　　　　　　病案分析病案分析女，女，6 6岁。

因岁因高热、惊厥高热、惊厥1212小时，神志不清小时，神志不清3 3小小时时入院病人于入院病人于1212小时前突然发热，体温小时前突然发热，体温38.8-40.2℃38.8-40.2℃，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上翻，凝视发作翻，凝视发作3 3次，每次次，每次2-32-3分钟给予降温处分钟给予降温处理无效于理无效于3 3小时前发现患儿呼之不应，神志不小时前发现患儿呼之不应，神志不清，清，19981998年年8 8月月3030日日急诊入院急诊入院　查体：查体：　体温　体温40.2℃40.2℃，脉搏，脉搏134134次次/min/min，，血压为血压为0 0患儿患儿　神志不清，四肢凉，皮肤发花，　神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身可见散在全身可见散在　出血点和少量瘀班　出血点和少量瘀班瞳孔左瞳孔左3mm3mm，右，右2.5mm2.5mm，颈，颈　软，无抵抗，心律齐，与脉律一致，两肺未闻　软，无抵抗，心律齐，与脉律一致，两肺未闻　及干湿性罗音腹平软，肝脾未扪及脑膜刺　及干湿性罗音腹平软，肝脾未扪及脑膜刺　激征（　激征（——） 化验：化验：WBC20WBC20××10109 9/L/L，，N0.9,BPC80N0.9,BPC80××10109 9/L/L，，腰穿，脑脊液细胞数腰穿，脑脊液细胞数6 6××10106 6/L/L，其余正常。

其余正常思考题：思考题：1.1.还应做哪些检查？还应做哪些检查？2.2.考虑什么病？考虑什么病？3.3.患者身上出血点如何解释？患者身上出血点如何解释？ 　　　　　　　　　　　　　　案例分析案例分析　该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷，　该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷，而而腹泻症状缺如腹泻症状缺如，结合其发病在夏秋季，因此，结合其发病在夏秋季，因此很容易被很容易被误诊为乙脑误诊为乙脑但乙脑的呼吸衰竭常先但乙脑的呼吸衰竭常先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长，，很少很少发生出血点和瘀斑，发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒感染样脑脊液应出现病毒感染样改变又因患儿有高热、昏迷、休克和改变又因患儿有高热、昏迷、休克和DICDIC的表的表现，也容易使人想到流脑的可能，但流脑的脑现，也容易使人想到流脑的可能，但流脑的脑膜刺激征明显，膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变脑脊液呈化脓性改变因此可因此可除外流脑和乙脑的诊断除外流脑和乙脑的诊断  中毒性痢疾中毒性痢疾◆◆多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、休克或休克或/ /和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如。

和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如◆◆需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而确诊◆◆患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的休克引起的休克引起的DICDIC◆◆中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改变是内毒素所致的变是内毒素所致的急性微循环障碍急性微循环障碍，因此其，因此其脑膜刺激征常为（脑膜刺激征常为（——）脑脊液检查可正常脑脊液检查可正常 作业与思考作业与思考一一. .选择题：选择题：A A型题型题 2 2岁儿童，岁儿童，突然畏寒、高热、抽搐、昏迷突然畏寒、高热、抽搐、昏迷6 6小小时时于于8 8月月1010日入院体查：日入院体查：T40.5℃,P130T40.5℃,P130次次/min/min，，BP8.6/6.2kpaBP8.6/6.2kpa（（65/47mmHg),65/47mmHg),浅昏迷压眶有浅昏迷压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（——）。

腹软，颈软，克、布氏征（腹软，颈软，克、布氏征（——） 血象：血象： Hb140g/L,Hb140g/L,WBC15WBC15××10109 9/L,N 0.80/L,N 0.80，，L0.20L0.20  1.1.最可能的诊断：最可能的诊断： A.A.中毒性菌痢中毒性菌痢 B.B.败血症败血症 C.C.流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 D.D.流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 E.E.流行性出血热流行性出血热　2.2.对患者的及时诊断最重要的检查是：对患者的及时诊断最重要的检查是：　　A.A.脑脊液检查脑脊液检查 　　B.B.大便培养大便培养　　C.C.血培养血培养 　　D.D.肛拭子或生理盐水灌肠镜检肛拭子或生理盐水灌肠镜检　　E.E.血液生化检查血液生化检查 3 3、、8 8岁女孩，因岁女孩，因高热、惊厥、昏迷高热、惊厥、昏迷6 6小时小时于于8 8月月2323日日入院体查：入院体查：T39.8℃,P120T39.8℃,P120次次/min/min，，BP9.1/7.1kpaBP9.1/7.1kpa（（68/53mmHg68/53mmHg），瞳孔等大，对光），瞳孔等大，对光反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，克、布氏征（克、布氏征（——）。

血象：）血象：WBC17WBC17××10109 9/L/L，， N 0.85,L0.15N 0.85,L0.15下列处理哪项是不妥当的？下列处理哪项是不妥当的？ A.A.氨苄青霉素氨苄青霉素 B.B.物理降温及镇静剂物理降温及镇静剂 C.C.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 D.D.平衡盐液及碳酸氢钠平衡盐液及碳酸氢钠 E.E.去甲肾上腺素，纠正休克去甲肾上腺素，纠正休克 4.4.关于菌痢的发病机理，下列哪项是错的？关于菌痢的发病机理，下列哪项是错的？A.A.痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻 有关有关B.B.内毒素吸收后可引起各种毒血症症状内毒素吸收后可引起各种毒血症症状C.C.中毒性菌痢的发生与个体反应性有关中毒性菌痢的发生与个体反应性有关D.D.痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，从而产生腹痛、腹泻、脓血便从而产生腹痛、腹泻、脓血便E.E.痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死，痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死， 从而产生腹痛、腹泻、脓血便。

从而产生腹痛、腹泻、脓血便 5 5、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的？？A.A.起病急骤，突起畏寒、高热起病急骤，突起畏寒、高热B.B.反复惊厥，嗜睡、昏迷反复惊厥，嗜睡、昏迷C.C.迅速出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭迅速出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭D.D.剧烈腹泻、呕吐、迅速出现电解质平衡紊乱剧烈腹泻、呕吐、迅速出现电解质平衡紊乱E.E.常无明显里急后重常无明显里急后重 6 6、为提高菌痢大便培养的阳性率，、为提高菌痢大便培养的阳性率，应注意下列应注意下列各项，除外：各项，除外：A A、尽量在应用抗菌药物前进行、尽量在应用抗菌药物前进行B B、标本应新鲜、标本应新鲜C C、取脓血及粘液部分、取脓血及粘液部分D D、连续多次培养、连续多次培养E E、可与小便混合、可与小便混合 ７．中毒性菌痢突出的病变是：７．中毒性菌痢突出的病变是：A.A.脑部特别是脑干神经细胞变性、点状出血脑部特别是脑干神经细胞变性、点状出血B.B.肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩C.C.肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症D.D.全身多脏器的微血管痉挛及全身多脏器的微血管痉挛及/ /或通透性增加；或通透性增加；E.E.肠粘膜水肿、增厚、溃疡肠粘膜水肿、增厚、溃疡 8 8、中毒性菌痢采用山莨菪碱治疗的主要作用是：、中毒性菌痢采用山莨菪碱治疗的主要作用是： A.A.控制抽搐控制抽搐　　B.B.兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢　　C.C.解除微血管痉挛解除微血管痉挛　　D.D.解除肠道痉挛解除肠道痉挛　　E.E.抑制频繁的腹泻抑制频繁的腹泻 9 9、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是：、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是： A.A.磺胺药磺胺药 B.B.庆大霉素庆大霉素 C.C.四环素四环素 D.D.氟喹诺酮类氟喹诺酮类 E.E.氨苄青霉素氨苄青霉素 二、问答题：二、问答题：1 1、试述普通型菌痢的临床表现。

试述普通型菌痢的临床表现2 2、试述感染休克型菌痢的临床表现试述感染休克型菌痢的临床表现3 3、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别？、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别？。