儿科疾病营养治疗常规.docx

第十六节 儿科疾病临床营养诊疗常规（一）小儿营养不良一般常见于3岁以下的婴幼儿根据临床表现可分为3 型：• 营养消瘦症也称消瘦型PEM（maramus）是一种多见于婴幼儿的极度消瘦症，由于长期 摄食过少引起的该型营养不良多见于母乳不足、喂养不当、饥饿、疾病及先天营养不良等 表现为生长发育缓慢或停止，明显消瘦，体重减轻（重者只为同龄儿童平均体重的60%），皮 下脂肪减少或消失，肌肉萎缩，皮肤干燥，毛发细黄无光泽，常有腹泻、脱水、全身抵抗力 低下，易发生感染，但无浮肿• 水肿型 PEM（Kwashiorkor） 以蛋白质缺乏为主，水肿为其特征与消瘦型不同，本 型皮下脂肪不减甚至增多，外观呈虚胖，严重时出现下肢或全身可凹性水肿皮肤干燥、脱 屑或大片色素沉着，色素沉着部位与糙皮病不同，多在易受刺激部位而非阳光暴露部位头 发脆，易折断和脱落，可呈灰色，指甲脆弱有横沟表情淡漠，肝肿大常见多数体重下降， 少数可正常，身高正常肌肉萎缩明显，常因肌张力低下而不能站立行走本型常见于多见 于断乳期以蛋白质含量低的米面糊喂养的婴幼儿• 混合型（marasmic kwashiokor ） 兼有以上两型特征，体重下降明显又有水肿。

1. 营养因素（1） 蛋白质-能量营养不良 由于蛋白质摄入不足，使体内蛋白质代谢处于负平衡当血清总蛋白浓度〈40g/L、白蛋白〈20g/L时，便可发生低蛋白性水肿2） 脂肪 机体动员脂肪以维持必要的能量消耗，故血清胆固醇浓度降低，由于脂肪 代谢主要在肝内进行，故造成肝脏脂肪浸润及变性3） 糖类 由于食物不足和消耗增多，故血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起昏迷甚至猝死4） 水、盐代谢 由于消耗大量脂肪，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加 剧而呈现浮肿；PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠泵的运转，使钠在细胞内储留故PEM 患儿细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁约 有 3/4 患儿伴有缺锌5）体温调节 体温偏低，可能与能量摄入不足；皮下脂肪较薄，散热快；血糖降低； 氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关2. 营养治疗原则营养不良是各种营养素缺乏的综合征，在儿科，因蛋白质-能量缺乏引起营养不良较为 常见蛋白质和能量摄入，要达到生理需要量才能保持氮平衡，使婴幼儿能健康成长婴儿 膳食中总氮摄入量，应有46%左右来自必需氨基酸氮摄入量必须达到最低需要量，每天 240mg氮/kg才能满足需要。

动物蛋白质，如乳类和乳制品、蛋类、肉类所含必需氨基酸比 较齐全，适合婴幼儿的需要若小儿长期摄入蛋白质-能量不足及疾病如肠道和呼吸道感染， 长期反复腹泻、慢性消耗性疾病，使得蛋白质大量丢失影响蛋白质的吸收和利用，机体处于 负氮平衡，就可导致恶性营养不良的发生1) 能量 供应患儿的能量不仅要保证生长发育而且还包括修复过程的需要，这样才 能保证摄入的蛋白质被充分利用，如能量摄入不足，就会有更多的蛋白质分解作为能量被消 耗掉，而无法发挥蛋白质的功能充足的能量摄入，能促进体内蛋白质平衡，促进组织蛋白 质合成和减少组成蛋白质的氨基酸氧化因此，应保证儿童每日足够的能量摄入，保证其总 的进食量在患儿原有能量基础上，于1〜2周内逐渐增加到6.27〜0.711MJ/(kg・d) (150〜 200kcal/(kg・d))(婴儿期)，水分随能量相应增加，但高能量的摄入只能维持一个短时期， 当体重增至接近正常时应恢复该年龄正常生理所需能量，重症患儿由于对食物耐受性差，最 初能量一般从0.167〜0.251MJ/(kg・d) (50〜70kcal/(kg・d))基础能量开始2) 食物品种和蛋白质 采用逐渐增加食物的质量和品种、巩固治疗效果的方法，恢复 到正常范围，操之过急反使小儿不能耐受导致相反后果。

保证膳食中的蛋白质数量充足儿 童每日膳食中摄入的蛋白质量要达到我国制定的蛋白质供给标准每日供给充足的肉类、乳 类、蛋类、豆类、谷类等食物，以保证蛋白质的摄入食欲和消化功能良好者可于数日内加 至2〜4g/(kg・d),且应补充必需氨基酸含丰富优质蛋白的植物油较动物油易于消化，供 应应占总能量15%以上，并注意补充维生素和矿物质丰富的食品在乳儿期仍以人乳喂养为 宜，如无人乳可予脱脂乳，待消化功能恢复后再给鲜牛奶或奶粉等原来以淀粉类食品为主 食者，应根据消化机能逐步用乳类取代，并较早添加辅食，若患儿不能接受大量食品，可口 服水解蛋白10〜20g/次放入糖水果汁中服下，2〜4次/天，以补充蛋白质3) 维生素和矿物质 患儿营养素摄入不足，可能会出现营养性小细胞贫血因此，需要补充铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料有水肿的患儿，应适当限制钠盐4) 食品选择 宜用食物包括：1) 蛋白质类食物：脱脂乳，蒸发乳，配方乳，豆浆，鸡蛋黄粉，鱼粉，肉泥，肝泥等蛋白质类食物2) 脂肪类：除以上食物中的脂肪之外，可适当添加植物油，人造黄油，奶油等，但只 能少量添加糖类：米汤、小米汤、面糊、藕粉、代藕粉、粥、烂饭、蛋糕、饼干等。

3) 维生素、无机盐：可用鲜果汁、蔬菜汁补充如患儿腹泻，可从维生素制剂中补充二) 儿童糖尿病儿童糖尿病是指 15岁以下儿童发生的糖尿病，绝大多数为 1型糖尿病，为不稳 定型糖尿患儿童期有2个高峰年龄组，分别为5〜6岁和11〜13岁儿童糖尿病病 情极不稳定，血糖浓度波动大，极易发生酮症酸中毒，用胰岛素治疗过程中又易发生 低血糖1. 营养因素糖尿病属于“代谢性疾病”,其本质是糖类、蛋白质、脂肪生热营养素的代谢发生紊乱 这生热营养素代谢异常会直接影响到人体许多正常生理功能,影响人体健康；糖尿病的问题 就出在了三大营养物质的代谢不能正常的进行糖类代谢发生紊乱出现血糖升高；蛋白质代 谢紊乱,导致蛋白质不能正常的合成使伤口不能很好的愈合、免疫力下降、小儿发育不健全； 脂肪代谢紊乱,导致脂肪分解增加,合成受限,人体就会越来越瘦,甚至出现酮性酸中毒2. 营养治疗原则 因小儿处于生长发育阶段故膳食应能满足小儿营养及能量需要，维持血糖稳定， 不应过度限制膳食，但应定时、定量进餐控制膳食是护理工作的重要环节，用易懂的 语言向患儿及家属讲解其重要性与具体做法，使之自觉遵守；每周测体重1次，待病情稳定 后根据患儿年龄定期测体重与身长，因生长速度可作为小儿糖尿病代谢障碍得到控制的1 个指标；遵医嘱给低糖膳食或按营养师要求提供膳食。

食物应富含蛋白质和纤维素，限制纯 糖和饱和脂肪酸膳食需定时定量，并督促患儿吃完每餐所给食物，勿吃额外食品详细记 录进食情况膳食控制以能保持正常体重，减少血糖波动，维持血脂正常为原则1) 能量 营养需要量与相同年龄、性别、体重及活动量的健康儿相似，同时结合病 情计算每天供给量0〜4岁按210kJ (50kcal) / (kg ・d),4〜10岁190kJ(45〜50kcal)/ (kg ・d),10〜15岁180kJ(35〜40kcal)/ (kg ・d)凡因营养不良及消耗性疾病时，体重 低于标准体重，总能量可酌加幼儿蛋白质2〜3g/kg体重，糖类9〜10g/kg体重，脂肪2.5〜 3g/kg体重能量分布为糖类占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%合并胆固醇增咼，脂 肪应适当减少三餐分配:早午晚分别为 1/5,2/5,2/5;或早餐占 2/10，午及晚餐各占 3/10，下午餐间及就寝前点心各占1/100,每餐留少量食物作为餐间点心每当运动多 时给少量加餐(加20g糖类)或减少胰岛素用量2）蛋白质 治疗糖尿病使儿童发育正常要摄入所需的蛋白质除了患有糖尿病综合 症，需要控制蛋白质的患者之外，通常要根据儿童的年龄、体重等因素，补充必要的蛋白质， 从而达到总能量的15〜20%。

虽然摄入蛋白质不会直接升高血糖，但对糖尿病患者来说仍不 宜过多食用，每天70g左右即可3） 糖类 糖类的摄取要根据个人膳食习惯、血糖以及脂质的状况，适当补充约占 总能量的55%〜60%可采用大米、面粉含淀粉多的白薯、土豆、芋头、胡萝卜等应避免 食用4） 脂肪、钠 小儿糖尿病患者较正常儿童相比，患有动脉硬化的可能性大因此治 疗糖尿病的同时，要预防各种并发症，从小培养良好的膳食习惯脂肪控制在总能量的30% 以内以植物油供给，避免肥肉、动物脂肪胆固醇控制在每1000kcal含有100mg胆固醇 （每日300mg以下），饱和脂肪酸占总能量应小于10%适当摄入对健康有利的单不饱和脂 肪酸，如橄榄油、芹菜籽油及多不饱和脂肪酸对糖尿病患者尤其有利尽可能控制盐分，膳 食要以清淡为主5） 纤维素 治疗糖尿病要注意纤维素的摄取量经常吃含有纤维素的膳食，可以有 效改善高血糖、高血脂等疾病此外，纤维素还有助于预防大肠癌但是要注意纤维素含量 高的食物，能量密度反而较低因此，要考虑儿童的能量，在满足所需能量的前提下，尽可 能补充纤维素糖尿病患者对单糖类引起血糖的升高通常很恐惧目前认为，不同种类的糖 类进入血液的速度虽然不太一样，但差别并不如以前想像的那样大，糖类并不比淀粉类消化 得快多少。

真正的问题在于食物中糖类总量的多少，而非主要在于种类的差别因此，对一 些单糖（如葡萄糖等）不必一点也不敢用6） 维生素 应补充充足的维生素，如B族维生素，另补充维生素C有利于治疗7） 食品选择1）适宜吃的食物：主要是可延缓血糖、血脂升高的食物① 大豆及其制品 这类食品除富含蛋白质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有较多的 不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用② 粗杂糖 如筱麦面、养麦面、热麦片、玉米面含多种微量元素，维生素B和食用纤维 实验证明，它们有延缓血糖升高的作用可用玉米面、豆面、白面按2：2：1的比例做成三 合面馒头、烙饼、面条长期食用，既有利于降糖降脂，又能减少饥饿感③ 少吃水果 因水果中含有较多的糖类，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉食后消化吸 收的速度快，可迅速导致血糖升高，对糖尿病患儿不利所以糖尿病患儿一般不宜多吃水果 但是由于水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄糖吸收的作用因此在病情稳定时可以少 吃一些水果吃水果时，要以含糖量低为选择原则同时，还要根据其含糖量，计算其能量 换算成主食，减少或扣除主食的量，以保持总能量不变不宜每餐都吃水果，一般认为在两 餐之间（血糖下降时）少量服用较为合适。

有考营养成分表，根据病情酌情选用2）不宜吃的食物：① 易于使血糖迅速升高的食物 白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、 奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜 面包及糖制糕点等② 易使血脂升高的食物 牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物， 更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生三）婴幼儿腹泻1. 营养因素（1）脂肪、蛋白质和糖类代谢障碍 因肠道消化功能减低和肠蠕动亢进，营养物的消 化和吸收发生障碍病程中蛋白质的同化减低不多，有的患儿腹泻很重，仍能消化吸收相当 量的蛋白质脂肪的同化和吸收受影响较大，一般患儿脂肪的吸收为正常的50%〜70%；严 重病例只吸收食入量的 20%恢复期肠蠕动亢时已消失数日至数周后，脂肪平衡实验显示脂 肪的同化作用仍低，糖类的吸收也受影响患儿糖耐量试验曲线低平，与糖类吸收障碍有一 定关系2）水和电解质紊乱 腹泻导致大量的水和电解质丢失，主要是大量肠液的丢失， 产生一系列临床症状1） 脱水原因：①吐泻使液体丢失量增加根据北京儿童医院观察：较重病例每天从大 使丢失液体约30ml/kg,最多者达81mg/kg,比正常增加10倍以。