包头市卫生局办理出生医学证明用表.doc

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》初次签发登记表　分娩信息、新生儿姓名及其父母有关信息新生儿姓名性别出生日期 年　 月 日 　时 分出生地　 　 　　省 　 　 　市 县(区) 　 　　乡出生孕周 　　　 　 周健康状况良好 一般 　差出生体重 克(g)出生身长 　　公分(cm)妈妈信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码爸爸信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码领证人需提交的证明材料1．新生儿父母有效身份证件、居住地居(村)委会或个人所在单位出具的证明２.在不具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的新生儿,由该机构接诊人员出具接生证明3．非医疗保健机构出生的新生儿由现场解决当事人出具出生事实证明4．非上述状况以外的出具亲子鉴定证明以上内容由领证人填写和提交,请核对对的无误后签字确认，并承当相应法律责任《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更领证人签字: 　 　　　　填表日期: 　 年 月　　 日　注：１.填写初次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件并提交复印件。

2.表中的新生儿姓名及其父母有关信息由领证人填写,所有项目要笔迹清晰,若浮现涂改,相应内容需由领证人签字确认3.在初次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证件复印件等材料《出生医学证明》换发申请表　原证编号新生儿姓名新生儿性别新生儿妈妈姓 名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发因素原证正、副页交回状况正页□ 　 　 正页和副页□领证人需提供和提交的证明材料1. 新生儿父母的书面申请（　 )2. 原签发机构提供的签发记录复印件(　 ）3. 新生儿父母有效身份证件原件和复印件( )4. 领证人的有效身份证件原件及复印件(　　)5. 其她 　 　 领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交,请核对对的无误后签字确认,并承当相应法律责任领证人签字：填表日期：　 　　 　 年　 月 　 日注:换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页及有关材料粘贴在换发登记表背面《出生医学证明》补发申请表 原证编号申请补发因素新生儿姓名新生儿性别新生儿妈妈姓 　名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记状况 □ 已办理户口登记　 　 □ 未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料1. 新生儿父母的书面申请(　　)2. 原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3. 新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ 　）4. 领证人有效身份证件原件及复印件( )5. 新生儿父母户口登记簿原件和复印件（　　）6. 其她 　 　　 　 　 　　 　领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交,请核对对的无误后签字确认，并承当相应法律责任。

领证人签字:填表日期: 　 　 年　 　　月 　日注:补发《出生医学证明》存根及有关材料粘贴在换发登记表背面办理《出生医学证明》授权委托书 委托人姓名(新生儿妈妈):有效身份证件类别： 　　 　 有效身份证件号码:联系：受委托人姓名：　 　 　 　 　　 　性别：有效身份证件类别：　 　 　 　　 　　 有效身份证件号码：联系：　　 委托人_＿__＿_年__＿_月____日在＿＿＿___＿＿＿＿_＿__＿＿_＿_＿＿_＿__＿______(新生儿出生地点)分娩,特授权委托　　 　 (受托人姓名)办理________＿＿_＿__(新生儿姓名)的《出生医学证明》　 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所导致的法律成果,委托人均予以承认　 委托期限从_＿＿____年＿_____月＿___＿＿日起至_＿_＿__＿年＿____月＿___日止 　 委托人签字:　 　 　　 　　 　　　受委托人签字:《出生医学证明》真伪鉴定书（鉴定机构使用)新生儿姓名证件编号签发机构名称申请鉴定的户口登记机关申请日期经办人签字负责人签字真伪鉴定成果载体鉴定成果： 信息核算成果： 结 　　 论: 　真□　　 　 　假□ 　 　 　 　　 　 　 　　　 　鉴定机构(盖章) 　 　　　 年 　 月 日注:载体鉴定成果和信息核算成果一项为假,结论为假。