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创伤骨折患者深静脉血栓的护理新进展 【摘要】创伤骨折发生后由于血管内膜受损、血液流动淤滞、炎性介质的释放容易诱发深静脉血栓的形成，且发生率和死亡率较高在深静脉血栓形成过程中，规范的风险评估、细致的护理观察、有效的预防护理在降低深静脉发生的措施中显得尤为重要本文通过对创伤深静脉血栓形成影响因素进行分析，综述深静脉血栓的预防与护理措施，为创伤骨折患者深静脉血栓的护理提供相关的依据关键词】创伤骨折患者 深静脉血栓 护理深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨折手术患者最严重的并发症之一，创伤患者由于救治、大量输血、创伤后应激等原因导致血液高凝状态，易形成DVT，是创伤患者术后死亡的主要原因[1]DVT常累及下肢，刘莉[2]等研究显示创伤后导致下肢DVT形成的发生率为6.10%，如果未及时治疗，可发生肺栓塞，国内外均有相关文献报道[3-5]1 创伤骨折患者DVT形成的影响因素Virchow提出的“静脉血流滞缓、血液的高凝状态和血管内膜损伤”是DVT形成的三大影响因素，三大因素相互作用，同时存在，并由其中一个因素起主导作用[6]除了以上三大影响因素外，年龄、长期肢体制动、髂静脉压迫综合征、恶性肿瘤、手术、遗传或获得性高凝状态、既往血栓史、血型等均是DVT形成的危险因素[7]。

年龄、合并糖尿病、不同的骨折部位是创伤骨折患者术前下肢深静脉血栓形成的危险因素[2]年龄、高血压、高脂血症、麻醉方式、手术时间、术后下床活动时间等是导致骨折患者下肢深静脉血栓形成的危险因素[8]上肢创伤骨折患者血栓发生率为0.75%，肱骨以上骨折、多发骨折血栓发生率高于单纯尺桡骨折，女性高于男性，血栓发生与合并糖尿病、高脂血症、高血压无相关性[9]2 DVT的预防2.1风险评估DVT风险评估的方法主要包括两种：群体评估和个体评估群体评估指对某一人群进行DVT的风险评估，此方法是将DVT的危险因素进行分组与分级，将每个病人纳入相应的群组中个体评估方法是对每一位病人的遗传性因素、疾病因素和住院相关因素进行评估的方法，根据每个危险因素与疾病的关联程度进行量化评分群体评估与个体评估之间各有优势，也有其局限性，因此用何种方法对住院病人进行评估，目前尚存在争议[10]《ACCP静脉血栓栓塞预防指南》通过群体评估方法将静脉血栓危险人群进行分组，并采取相应的预防措施个体评估的风险评估表有20多种，主要由国外的学者制定，其中大部分由临床医生制定，只有两种量表是由护理人员制定的，即Autar制定的量表和JFK医学中心血栓评估表。

应用风险评估表进行常规正式的风险评估,对于预防DVT起到了重要作用，并辅以相应的预防措施，能降低 DVT的发生率，减少住院天数和住院费用，增加床位周转率2.2机械预防机械预防利用机械原理在不增加出血倾向的前提下显著提高下肢静脉血流速度和流量，增加血管壁剪切力，减少血液滞留，促进静脉的排空，而下一个减压阶段使血流充分回流由于周期性加减压的机械作用产生搏动性血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血流循环，预防凝血因子的聚集及在血管内膜的粘附，防止血栓形成［11］临床常用的有循序减压弹力袜、周围性充气加压泵、磁治疗带、压力抗栓泵、足底泵等，但疑有血栓形成时应停止使用周围性充气加压泵，防止血栓脱落单纯机械性预防的效果明显低于药物预防和机械预防与药物预防相结合，且机械预防患者依从性不高，因此，创伤病人后期使用机械预防措施的时间长短应结合患者恢复自主活动的程度来决定[12]另外，输液时尽量避免长期、反复做下肢静脉穿刺，以减小对血管壁的损伤2.3药物预防目前DVT的预防主要以西医的抗凝治疗为主，最常用的抗凝药物有低分子肝素、低分子右旋糖苷、普通肝素、华法林等，尤其以低分子肝素应用最广泛低分子肝素可抑制各种凝血因子及凝血酶的活性，也可以作用于血管内膜，可增加出血的几率，但不会增加致命性出血的发生率[13]。

低分子右旋糖醉是一种解聚抗凝剂 , 抑制血小板粘附聚集，改善微循环，因而具有抗血栓形成作用 也有相关报道证实了中医治疗防治DVT取得较好的疗效益气活血中药、脉血康胶囊、丹红等中药预防骨科术后DVT的研究，结果表明有效，且出血并发症更少、 更安全[14-16]2.4早期活动抬高下肢20-30，避免膝下垫枕、过度屈髋，鼓励指导患者尽早行主动运动，不能主动活动者由护士或家属进行被动运动，通过肢体的活动促进静脉回流，降低DVT的发生利用自制辅助练习器械对关节置换患者进行系统早期活动，通过被动运动与主动运动相结合, 以主动运动为主的活动方式，降低术后DVT发生的危险性[17]全髋关节置换术患者术后当天即可开始行跖趾关节伸屈、双侧距小腿关节伸屈内外翻运动，一天两次，每次3分钟，能有效降低DVT的发生[18]3 DVT形成后的护理3.1溶栓护理①病情观察：溶栓期间避免碰撞，使用软毛刷刷牙，观察患者有无伤口渗血或血肿，有无牙龈、消化道和泌尿道出血现象；观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮温等，每日测量并记录患肢不同平面的周径，固定测量部位②并发症的护理：主要有出血、发热以及导管周围血栓形成等当患者出现导管周围渗血时，要及时给予局部加压包扎，并结合疾病情况相应减少肝素和溶栓药物用量。

对于局部血肿的处理，则要停用肝素或拔除溶栓导管，进行绷带加压包扎尽可能使用小口径溶栓导管，以减少导管周围血栓的形成要保持导管清洁，避免导管周围血肿形成，减少发热，患者发热时要合理使用抗生素3.2介入护理①监测生命体征：密切观察患者有无意识障碍，监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化，如体温过高应予对症处理，以免影响继续溶栓治疗②穿刺点及导管的护理：股静脉穿刺点给予加压包扎，穿刺侧肢体取伸直位4～ 6h，以利血管穿刺点收缩、闭合，血流通畅密切观察穿刺点，每日更换穿刺点敷料，以防穿刺点感染术后导管保留3～ 5d，在此期间，要严格无菌操作，停用时用肝素盐水冲洗导管③并发症的观察：密切观察有无胸闷、紫绀及呼吸困难等症状，穿刺点有无血肿，牙龈及全身皮肤有无出血点，内脏及颅内有无出血的症状局部溶栓时，如停止溶栓应帮助患者活动患肢，促进血液循环，加快栓子溶解[20]3.3心理护理患者因疼痛较重、患肢肿胀而情绪低落、 担心预后，又因长期卧床接触的人少，讲话的机会少，对疾病治疗缺乏信心，护士主动与患者交谈，鼓励患者表达内心感受和需求，耐心讲解疾病的相关知识、治疗方法和预后，介绍成功的案例，让患者树立信心，解除思想顾虑，同时与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，使患者在情感上和生活上得到更多的支持和更好的照顾，有利于尽快恢复健康[21]。

3.4 肺栓塞的预防与护理肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，治疗处理不当或不及时可导致患者死亡由于肺栓塞早期症状不明显和缺乏特异性，因此在预防DVT的同时要严密观察患者是否突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等症状急性肺栓塞死亡中80%死于发病后2 h内，PTE一旦确诊应迅速抢救，尽快建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，再无禁忌症的情况下，予以溶栓治疗参考文献】[1] 何忠杰.再论急救白金十分钟[J]解放军医学杂志，2012，37(5):391-393.[2] 刘莉，黄素珍，陈玉梅.创伤骨折患者术前下肢深静脉血栓形成的影响因素及对策[J].护理学报,2009,16(7A)39-41.[3] Kakkar V V. Prevention and Management of Venous Throm-bosis[J].Br Med Bu11,1994,50(4):871-903.[4] OMalley K F, Ross S E. Pulmonary Embolism in Major Trauma Patient[J].J Trauma,1990,30:748-750.[5] 王白秀，刘剑梅.肺栓塞抗凝治疗的急救护理[J].南方护理学报，2004,11(5):13-14.[6] 周晋，黄河.血液内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：102.[7] 代莉莉. 深静脉血栓形成的预防及护理进展[J].实用护理杂志，2002，18(2):55-56.[8] 何汉良.骨折术后下肢深静脉血栓形成的危险因素.中国中西医结合外科杂志，2014，20(6):593-595.[9] 区锦燕，刘晓捷，周曙.上肢创伤骨折术前彩色多普勒超声筛查深静脉血栓的意义[J].中国骨伤，2012，25(8):678-680.[10] 张学辉，喻姣花，褚婕.深静脉血栓风险评估研究进展及展望[J].护理研究，2014，28(11):3982-3985.[11] Flam E，Berry S，Coyle A，et al．Bloodflow augmentation of intermittent pneumatic compression systems used for prevention of deep vein thrombosis prior to surgey[J]］．AM J Surg，1996，171(7):312- 315．[12] 刘建，都定元，向小勇. 机械预防和药物预防创伤后深静脉血栓形成的临床观察[J]］．临床研究,2012,37(5):453-457.[13] Bruneli A. Deep vein thrombosis/pulmonary embolism：prophylaxis，disgnosis， andmanagement[J].Thorac Surg Clin，2012,22(1):25-28.[14] 蒋科卫，温建民，毕春强，等.益气活血中药预防骨科大手术后深静脉血栓的临床观察[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2010，17（1）：7.[15] 刘忠玉，辛景义.脉血康胶囊预防创伤骨科下肢深静脉血栓的临床观察[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（7）：631.[16] 张田,江中潮,樊效鸿,等.中医综合疗法防治老年髋部骨折术后[J].世界中西医结合杂志，2010，5( 9) : 787-788,791．[17] 唐泓源,张黎明,皮红英,等.系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成风险的研究[J]．中华护理杂志,2007,42(11):965-968.[18] 沈慧勇,杨睿,唐勇,等.全髋关节置换术后早期主动规律锻炼预防深静脉血栓形成[J].中国临床康复,2005,9(26):4-6.[19] 张望德，张杨.下肢深静脉血栓溶栓治疗研究进展[J].解放军医药杂志,2013,25(12) :93-95.[20] 何虹,袁晓梅,林丽娟,等.下肢深静脉血栓介入治疗的护理[J].解放军护理杂志　 2006,23(3):74-75.[21] 杨四安.下肢深静脉血栓的护理[J].中国医学创新,2012,9(2):46-48．4-全文完-。