医学专题—急黄及重症肝炎13193.ppt

[病例分析病例分析]徐某，女性，42岁主诉：高热伴皮肤黄染1日现病史：现病史：患者1天前突然出现高热恶寒，巩膜及全身皮肤出现黄染，小便如浓茶色，恶心欲呕，食欲差，厌油腻，今晨出现神志模糊，语言不清，无四肢抽搐，无腹胀、腹痛，即呼“120”接入我院，查肝功能：血胆红素：245μmol／L,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9，为进一步诊治收入留观入观症：入观症：神志不清，烦躁不安，高热，皮肤巩膜重度黄染，小便浓茶色，量少，大便烂，色黄，舌红绛，苔黄腻, 脉滑数既往史：既往史：14年前患乙型病毒型肝炎，未正规治疗否认(fǒurèn)往有高血压病史、糖尿病病史，否认(fǒurèn)有结核病史，未发现药物及食物过敏史 第一页，共六十四页体查：体查：T38.5℃ P 102次/分 R 24次/分 BP 140/80mmHg一般情况：神志不清(shén zhì bù qīnɡ)，躁动不安，查体欠合作双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及摩擦音心脏：心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm,剑突下4cm，质偏硬，无压痛，脾肋下1.5cm,质中，肠鸣音活跃。

理化检查：理化检查：凝血酶原时间：22.4秒，血胆红素：245μmol／L L,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9第二页，共六十四页你认为你认为你认为你认为(rènwéi)(rènwéi)：：：：1、中医诊断及辨证分型、中医诊断及辨证分型2、西医诊断、西医诊断3、处理、处理(chǔlǐ)方案方案 第三页，共六十四页急急 黄黄广东省中医院广东省中医院广东省中医院广东省中医院 钟世杰钟世杰钟世杰钟世杰第四页，共六十四页急急 黄黄概概概概 念念念念第五页，共六十四页急急 黄黄临临临临 床床床床 表表表表 现现现现目睛、皮肤(pí fū)、尿液骤然发黄，迅速加深，并见身热、昏谵（昏迷）、出血（吐衄便血）、腹水（腹胀）等严重症候第六页，共六十四页身身 黄黄第七页，共六十四页目目 黄黄第八页，共六十四页小小便便 黄黄第九页，共六十四页第十页，共六十四页急急 黄黄临临临临 床床床床 特特特特 点点点点是黄疸病证中的一种危重证候，发病急、进展快，病势重，变证多，治疗棘手(jíshǒu)，传染性强，死亡率高等特点。

第十一页，共六十四页目目 录录第十二页，共六十四页目目 录录第十三页，共六十四页诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)和鉴和鉴和鉴和鉴别诊断别诊断别诊断别诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)一、疾病诊断要点一、疾病诊断要点1.1.急性起病，病情发展迅速急性起病，病情发展迅速急性起病，病情发展迅速急性起病，病情发展迅速2.2.均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之流行3.3.一年四季一年四季一年四季一年四季(yī nián sì jì)(yī nián sì jì)均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男女老幼皆可患病男女老幼皆可患病男女老幼皆可患病男女老幼皆可患病4.4.骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。

骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁 第十四页，共六十四页二、证候诊断二、证候诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)和鉴别和鉴别和鉴别和鉴别诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)第十五页，共六十四页三、鉴别三、鉴别(jiànbié)(jiànbié)诊断要点诊断要点1. 1. 阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别。

骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别2. 2. 阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现(biǎoxiàn)(biǎoxiàn)，易与急黄相鉴别易与急黄相鉴别易与急黄相鉴别易与急黄相鉴别诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)和鉴和鉴和鉴和鉴别诊断别诊断别诊断别诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)第十六页，共六十四页四、相关检查四、相关检查§ §血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高§ §肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于500500～～～～2000u/L2000u/L，血清胆，血清胆，血清胆，血清胆红素升高，常高于红素升高，常高于红素升高，常高于红素升高，常高于170mmol/L170mmol/L，黄溴肽酚试验明显潴留。

黄溴肽酚试验明显潴留黄溴肽酚试验明显潴留黄溴肽酚试验明显潴留§ §凝血酶原时间明显延长凝血酶原时间明显延长凝血酶原时间明显延长凝血酶原时间明显延长(yáncháng)(yáncháng)，大于正常对照的，大于正常对照的，大于正常对照的，大于正常对照的1/31/3§ §血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)和鉴和鉴和鉴和鉴别诊断别诊断别诊断别诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)第十七页，共六十四页目目 录录第十八页，共六十四页一、常规处理一、常规处理 急黄是内科之急症急黄是内科之急症急黄是内科之急症急黄是内科之急症(jízhèng)(jízhèng)，且属于传染病范畴，要早发现，，且属于传染病范畴，要早发现，，且属于传染病范畴，要早发现，，且属于传染病范畴，要早发现，及时住院，及时隔离及时住院，及时隔离及时住院，及时隔离及时住院，及时隔离1.1.2424小时检测生命体征小时检测生命体征。

小时检测生命体征小时检测生命体征2.2.卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素B B、、、、C C等3.3.避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱急救急救急救急救(jíjiù)(jíjiù)处理处理处理处理第十九页，共六十四页第二十页，共六十四页急急 黄黄— 辨证论治辨证论治(biànzhènglùnzhì)(biànzhènglùnzhì)(biànzhènglùnzhì)(biànzhènglùnzhì)病因病因病因病因(bìngyīn)(bìngyīn)病机病机病机病机内蕴中焦湿热郁蒸深入营血内陷心肝胆汁外泄阻遏气机黄疸腹水癃闭迫血妄行出血蒙蔽心窍热动肝风昏迷抽搐外感湿热疫毒瓷食肥甘、嗜酒急救急救急救急救(jíjiù)(jíjiù)处理处理处理处理第二十一页，共六十四页。

二、辨证论治二、辨证论治(biànzhènglùnzhì)(biànzhènglùnzhì)1、邪在气分、邪在气分 身身目目发发黄黄，，尿尿黄黄且且短短少少，，乏乏力力纳纳呆呆，，恶恶心心呕呕吐吐，，大大便便溏溏或或便便秘秘，，发发热热(fā rè)恶寒，舌红苔黄腻或白腻，脉滑数恶寒，舌红苔黄腻或白腻，脉滑数 [ [证机概要证机概要] ] 时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢 [ [治法治法] ] 清热利湿，解毒通便清热利湿，解毒通便 [ [处理处理] ] （（1 1）方药：）方药：茵陈蒿汤加减茵陈蒿汤加减 （（2 2）中成药：）中成药：葡萄糖＋茵栀黄注射液葡萄糖＋茵栀黄注射液急救急救急救急救(jíjiù)(jíjiù)处理处理处理处理第二十二页，共六十四页2、邪在营血、邪在营血 身身目目发发黄黄，，迅迅速速加加深深，，高高热热烦烦渴渴，，小小便便深深黄黄，，腹腹胀胀胁胁痛痛，，神神昏昏谵谵语，身发斑疹，或出现腹水，嗜睡，舌红绛，苔黄褐干燥语，身发斑疹，或出现腹水，嗜睡，舌红绛，苔黄褐干燥 [ [证机概要证机概要] ] 时令热毒，侵入时令热毒，侵入(qīnrù)(qīnrù)人体，郁而不达，胆汁外溢。

人体，郁而不达，胆汁外溢 [ [治法治法] ] 清营凉血清营凉血 [ [处理处理] ] （（1 1）方药：）方药：犀角散加减犀角散加减 （（2 2）中成药：）中成药：葡萄糖＋茵栀黄注射液葡萄糖＋茵栀黄注射液急救急救急救急救(jíjiù)(jíjiù)处理处理处理处理第二十三页，共六十四页3、热毒内陷、热毒内陷 面面目目肌肌肤肤呈呈金金黄黄色色，，高高热热，，烦烦渴渴，，萎萎靡靡、、嗜嗜睡睡，，神神昏昏谵谵语语，，舌舌质质红绛，苔焦黄或灰黑，脉弦数或细数红绛，苔焦黄或灰黑，脉弦数或细数 [ [证机概要证机概要] ] 湿热邪毒充斥三焦，内陷心肝，扰乱心神湿热邪毒充斥三焦，内陷心肝，扰乱心神 [ [治法治法] ] 清热解毒，醒神开窍清热解毒，醒神开窍 [ [处理处理] ] （（1 1）方药：）方药：黄连黄连(huánglián)(huánglián)解毒汤加减解毒汤加减 （（2 2）中成药：）中成药：葡萄糖＋茵栀黄注射液葡萄糖＋茵栀黄注射液急救急救急救急救(jíjiù)(jíjiù)处理处理处理处理第二十四页，共六十四页目目 录录第二十五页，共六十四页。

 相当于现代医学的重症肝炎相当于现代医学的重症肝炎(ɡān yán)(ɡān yán)、亚急性、亚急性肝坏死等，是内科的重症传染病肝坏死等，是内科的重症传染病诊疗诊疗诊疗诊疗(zhěnliáo)(zhěnliáo)权变权变权变权变第二十六页，共六十四页目目 录录第二十七页，共六十四页主要是饮食护理及防止传染主要是饮食护理及防止传染主要是饮食护理及防止传染主要是饮食护理及防止传染§ §严格隔离，卧床休息调节情志，保持乐观情绪，严格隔离，卧床休息调节情志，保持乐观情绪，严格隔离，卧床休息调节情志，保持乐观情绪，严格隔离，卧床休息调节情志，保持乐观情绪，“ “怒则伤肝怒则伤肝怒则伤肝怒则伤肝” ”，，，，“ “肝喜条达肝喜条达肝喜条达肝喜条达” ”§ §饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食物，饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食物，饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食物，饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食物，增加维生素增加维生素增加维生素增加维生素B B、、、、C C的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，鼓励多进食碳水化合物。

恢复期可用茵陈煎水代茶饮可常鼓励多进食碳水化合物恢复期可用茵陈煎水代茶饮可常鼓励多进食碳水化合物恢复期可用茵陈煎水代茶饮可常鼓励多进食碳水化合物恢复期可用茵陈煎水代茶饮可常服茯苓粥、山药服茯苓粥、山药服茯苓粥、山药服茯苓粥、山药(shān yɑo)(shān yɑo)粥等健脾养胃，促进本病的康复粥等健脾养胃，促进本病的康复粥等健脾养胃，促进本病的康复粥等健脾养胃，促进本病的康复预防预防预防预防(yùfáng)(yùfáng)与调护与调护与调护与调护第二十八页，共六十四页附附: :急性重型急性重型(zhòngxíng)(zhòngxíng)(zhòngxíng)(zhòngxíng)肝炎肝炎第二十九页，共六十四页第三十页，共六十四页病病 因因 病病 理理1.1.1.1.感染感染感染感染:85:85:85:85％％％％--95--95--95--95％为病毒性致甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎％为病毒性致甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎％为病毒性致甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎％为病毒性致甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎病毒如疱疹病毒，病毒如疱疹病毒，病毒如疱疹病毒，病毒如疱疹病毒，EBEBEBEB病毒和巨细胞病毒病毒和巨细胞病毒病毒和巨细胞病毒病毒和巨细胞病毒2.2.2.2.药物性药物性药物性药物性3.3.3.3.代谢代谢代谢代谢(dàixiè)(dàixiè)(dàixiè)(dàixiè)异常异常异常异常4.4.4.4.肝缺血缺氧肝缺血缺氧肝缺血缺氧肝缺血缺氧第三十一页，共六十四页。

病因病因病因病因(bìngyīn)(bìngyīn)病理病理病理病理肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润(jìnrùn)(jìnrùn)(jìnrùn)(jìnrùn)，肝细，肝细，肝细，肝细胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加第三十二页，共六十四页1.1.1.1.病因直接作用病因直接作用病因直接作用病因直接作用(zuòyòng)(zuòyòng)(zuòyòng)(zuòyòng)使肝细胞损伤使肝细胞损伤使肝细胞损伤使肝细胞损伤2.2.2.2.免疫介导的肝细胞损害免疫介导的肝细胞损害免疫介导的肝细胞损害免疫介导的肝细胞损害3.3.3.3.缺血性肝损害缺血性肝损害缺血性肝损害缺血性肝损害4.4.4.4.其他因素其他因素其他因素其他因素病因病因病因病因(bìngyīn)(bìngyīn)病理病理病理病理第三十三页，共六十四页诊诊 断断 要要 点点诱因诱因1.1.1.1.合并感染合并感染合并感染合并感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)及其他原因及其他原因及其他原因及其他原因2.2.2.2.劳累劳累劳累劳累3.3.3.3.损害肝脏的药物损害肝脏的药物损害肝脏的药物损害肝脏的药物4.4.4.4.妊娠时患急性黄疸性肝炎妊娠时患急性黄疸性肝炎妊娠时患急性黄疸性肝炎妊娠时患急性黄疸性肝炎5.5.5.5.患肝炎又进行大手术患肝炎又进行大手术患肝炎又进行大手术患肝炎又进行大手术6.6.6.6.营养不良，酗酒营养不良，酗酒营养不良，酗酒营养不良，酗酒第三十四页，共六十四页。

诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非特异性症状特异性症状特异性症状特异性症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、肝臭、昏迷、出血等肝臭、昏迷、出血等肝臭、昏迷、出血等肝臭、昏迷、出血等第三十五页，共六十四页§ §肝细胞黄疸肝细胞黄疸肝细胞黄疸肝细胞黄疸§ §消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；腹胀由于肠麻痹走神经；腹胀由于肠麻痹。

走神经；腹胀由于肠麻痹走神经；腹胀由于肠麻痹§ §发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来自发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来自发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来自发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染§ §全身乏力全身乏力全身乏力全身乏力§ §肝臭与肝脏进行性缩小肝臭与肝脏进行性缩小肝臭与肝脏进行性缩小肝臭与肝脏进行性缩小§ §精神神经症状精神神经症状精神神经症状精神神经症状§ §少数有腹水少数有腹水少数有腹水少数有腹水诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点第三十六页，共六十四页1 1 1 1．肝性脑病（肝昏迷）：．肝性脑病（肝昏迷）：．肝性脑病（肝昏迷）：．肝性脑病（肝昏迷）： 有氨中毒、假性有氨中毒、假性有氨中毒、假性有氨中毒、假性1 1 1 1神经递质、神经递质、神经递质、神经递质、γγγγ一氨基丁酸／苯二氮卓一氨基丁酸／苯二氮卓一氨基丁酸／苯二氮卓一氨基丁酸／苯二氮卓（（（（GABAGABAGABAGABA／／／／BZBZBZBZ）、中分子物质等学说）、中分子物质等学说）、中分子物质等学说）、中分子物质等学说(xué shuō)(xué shuō)(xué shuō)(xué shuō)。

2 2 2 2．肝肾综合征（急性肾功能衰竭）．肝肾综合征（急性肾功能衰竭）．肝肾综合征（急性肾功能衰竭）．肝肾综合征（急性肾功能衰竭）①①①①肾脏无器质性病变肾脏无器质性病变肾脏无器质性病变肾脏无器质性病变②②②②肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复③③③③病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点第三十七页，共六十四页3 3 3 3．脑水肿．脑水肿．脑水肿．脑水肿4 4 4 4．出血．出血．出血．出血5 5 5 5．感染：．感染：．感染：．感染： 细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多，细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多，细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多，细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多，细菌逆行至上部肠道深部真菌感染细菌感染以胆道感染细菌逆行至上部肠道。

深部真菌感染细菌感染以胆道感染细菌逆行至上部肠道深部真菌感染细菌感染以胆道感染细菌逆行至上部肠道深部真菌感染细菌感染以胆道感染常见常见常见常见(chánɡ jiàn)(chánɡ jiàn)(chánɡ jiàn)(chánɡ jiàn)；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌等多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌等多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌等多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌等引起真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小肠或引起真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小肠或引起真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小肠或引起真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小肠或大肠念球菌病、念珠菌肺炎等大肠念球菌病、念珠菌肺炎等大肠念球菌病、念珠菌肺炎等大肠念球菌病、念珠菌肺炎等诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点第三十八页，共六十四页。

6 6 6 6．呼吸衰竭．呼吸衰竭．呼吸衰竭．呼吸衰竭 可发生成人型呼吸窘迫综合征（可发生成人型呼吸窘迫综合征（可发生成人型呼吸窘迫综合征（可发生成人型呼吸窘迫综合征（ARDSARDSARDSARDS），其特点是间质），其特点是间质），其特点是间质），其特点是间质 性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常7 7 7 7．心脏．心脏．心脏．心脏(xīnzàng)(xīnzàng)(xīnzàng)(xīnzàng)循环系统改变循环系统改变循环系统改变循环系统改变8 8 8 8．低血糖．低血糖．低血糖．低血糖9 9 9 9．电解质及酸碱平衡失调．电解质及酸碱平衡失调．电解质及酸碱平衡失调．电解质及酸碱平衡失调诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点第三十九页，共六十四页1.1.1.1.血象：血象：血象：血象：白细胞及中性粒细胞增高白细胞及中性粒细胞增高白细胞及中性粒细胞增高白细胞及中性粒细胞增高(zēnggāo)(zēnggāo)(zēnggāo)(zēnggāo)，淋巴细胞升高，血小板，淋巴细胞升高，血小板，淋巴细胞升高，血小板，淋巴细胞升高，血小板降低降低降低降低2.2.2.2.肝功能：肝功能：肝功能：肝功能：AST ALTAST ALTAST ALTAST ALT升高升高升高升高3.3.3.3.胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降4.4.4.4.血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳香族血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳香族血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳香族血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳香族氨基酸比值下降或倒置氨基酸比值下降或倒置氨基酸比值下降或倒置氨基酸比值下降或倒置5.5.5.5.血清免疫学检查血清免疫学检查血清免疫学检查血清免疫学检查6.6.6.6.甲免：甲免：甲免：甲免：多聚酶链反应（多聚酶链反应（多聚酶链反应（多聚酶链反应（PCRPCRPCRPCR））））7.7.7.7.肝穿刺病理检查肝穿刺病理检查肝穿刺病理检查肝穿刺病理检查诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点第四十页，共六十四页。

诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后10101010天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于低于低于低于40404040％而排除其他原因者，同时患者常有肝％而排除其他原因者，同时患者常有肝％而排除其他原因者，同时患者常有肝％而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深(jiāshēn)(jiāshēn)(jiāshēn)(jiāshēn)、肝功能明、肝功能明、肝功能明、肝功能明显异常（特别是血清胆红素＞显异常（特别是血清胆红素＞显异常（特别是血清胆红素＞显异常（特别是血清胆红素＞ 70μmol/L 70μmol/L 70μmol/L 70μmol/L）第四十一页，共六十四页诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后急性黄疸型肝炎，起病后10101010天以天以天以天以上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40404040％）；具备以下指征之一者：％）；具备以下指征之一者：％）；具备以下指征之一者：％）；具备以下指征之一者：①①①①出现出现出现出现ⅡⅡⅡⅡ度以上肝性度以上肝性度以上肝性度以上肝性脑病症状；脑病症状；脑病症状；脑病症状；②②②②黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升 ＞＞＞＞ 171μmol 171μmol 171μmol 171μmol／／／／L L L L），肝功能严重损害），肝功能严重损害），肝功能严重损害），肝功能严重损害[ [ [ [血清（血清（血清（血清（ ALT ALT ALT ALT））））升高或胆酶分离、白／球蛋白倒置、丙种球蛋白升高升高或胆酶分离、白／球蛋白倒置、丙种球蛋白升高升高或胆酶分离、白／球蛋白倒置、丙种球蛋白升高升高或胆酶分离、白／球蛋白倒置、丙种球蛋白升高] ] ] ]；；；；③③③③高度乏力及明显食欲高度乏力及明显食欲高度乏力及明显食欲高度乏力及明显食欲(shíyù)(shíyù)(shíyù)(shíyù)减退或恶心呕吐。

减退或恶心呕吐减退或恶心呕吐减退或恶心呕吐第四十二页，共六十四页（（（（1 1 1 1）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度(nóngdù)(nóngdù)(nóngdù)(nóngdù)超过超过超过超过171μmol171μmol171μmol171μmol／／／／ L L L L2 2 2 2）患者频繁恶心、呃逆和呕吐患者频繁恶心、呃逆和呕吐患者频繁恶心、呃逆和呕吐患者频繁恶心、呃逆和呕吐3 3 3 3）如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹4 4 4 4）凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍5 5 5 5）患者如出现性格改变患者如出现性格改变患者如出现性格改变患者如出现性格改变6 6 6 6）肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭。

肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭7 7 7 7）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有脑）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有脑）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有脑）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有脑水肿的存在水肿的存在水肿的存在水肿的存在诊断诊断诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点要点要点第四十三页，共六十四页治治 疗疗（（（（1 1 1 1）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低 脂，严格限制脂，严格限制脂，严格限制脂，严格限制(xiànzhì)(xiànzhì)(xiànzhì)(xiànzhì)蛋白质摄入量，以防止血氨增高引蛋白质摄入量，以防止血氨增高引蛋白质摄入量，以防止血氨增高引蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝起肝起肝起肝 性脑病2 2 2 2）水和能量供给）水和能量供给）水和能量供给）水和能量供给第四十四页，共六十四页。

（（（（3 3 3 3）注意电解质、酸碱平衡：）注意电解质、酸碱平衡：）注意电解质、酸碱平衡：）注意电解质、酸碱平衡： 低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于 120μmol/L 120μmol/L 120μmol/L 120μmol/L提示进入终末期，在晚期可发生代谢性提示进入终末期，在晚期可发生代谢性提示进入终末期，在晚期可发生代谢性提示进入终末期，在晚期可发生代谢性 酸中毒由碱中毒转变为酸中毒，预示酸中毒由碱中毒转变为酸中毒，预示酸中毒由碱中毒转变为酸中毒，预示酸中毒由碱中毒转变为酸中毒，预示(yùshì)(yùshì)(yùshì)(yùshì)预后不良预后不良预后不良预后不良4 4 4 4）补充白蛋白和新鲜血浆：）补充白蛋白和新鲜血浆：）补充白蛋白和新鲜血浆：）补充白蛋白和新鲜血浆：治治治治 疗疗疗疗第四十五页，共六十四页（（（（1 1 1 1）促肝细胞生长素。

促肝细胞生长素促肝细胞生长素促肝细胞生长素2 2 2 2）胰高血糖素一胰岛素（）胰高血糖素一胰岛素（）胰高血糖素一胰岛素（）胰高血糖素一胰岛素（G G G G－－－－I I I I）疗法）疗法）疗法）疗法(liáo fǎ)(liáo fǎ)(liáo fǎ)(liáo fǎ)3 3 3 3）前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素治治治治 疗疗疗疗第四十六页，共六十四页（（（（1 1 1 1）门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁2 2 2 2）苦参）苦参）苦参）苦参(kǔ cān)(kǔ cān)(kǔ cān)(kǔ cān)注射液3 3 3 3）茵栀黄注射液茵栀黄注射液茵栀黄注射液茵栀黄注射液4 4 4 4）牛黄制剂牛黄制剂牛黄制剂牛黄制剂治治治治 疗疗疗疗第四十七页，共六十四页（（（（1 1 1 1）莨菪）莨菪）莨菪）莨菪(làng dàng)(làng dàng)(làng dàng)(làng dàng)碱药物2 2 2 2）丹参注射液丹参注射液丹参注射液丹参注射液治治治治 疗疗疗疗第四十八页，共六十四页1 1 1 1．限制．限制．限制．限制(xiànzhì)(xiànzhì)(xiànzhì)(xiànzhì)入水量。

入水量2 2 2 2．渗透性脱水剂．渗透性脱水剂．渗透性脱水剂．渗透性脱水剂3 3 3 3．呋塞米．呋塞米．呋塞米．呋塞米ØØ凝血因子的补充凝血因子的补充ØØ组胺组胺H2H2受体阻断剂受体阻断剂ØØNa+Na+－－K+K+－－ATPATP酶抑制剂奥美拉唑酶抑制剂奥美拉唑ØØ维生素维生素K K治治治治 疗疗疗疗第四十九页，共六十四页6 6．其他．其他(qítā)(qítā)（（（（1 1 1 1）激素）激素）激素）激素(jī sù)(jī sù)(jī sù)(jī sù)（尽量少用）尽量少用）尽量少用）尽量少用）2 2 2 2））））N N N N一乙酰半胱氨酸（一乙酰半胱氨酸（一乙酰半胱氨酸（一乙酰半胱氨酸（NACNACNACNAC）3 3 3 3）人工肝）人工肝）人工肝）人工肝（（（（4 4 4 4）肝移植）肝移植）肝移植）肝移植治治治治 疗疗疗疗第五十页，共六十四页无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连续使用地塞米松。

一般认为急性重型肝炎继发严重感染续使用地塞米松一般认为急性重型肝炎继发严重感染续使用地塞米松一般认为急性重型肝炎继发严重感染续使用地塞米松一般认为急性重型肝炎继发严重感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)，，，，革兰阴性杆菌是主要病原菌常用的抗生素主要是第三代革兰阴性杆菌是主要病原菌常用的抗生素主要是第三代革兰阴性杆菌是主要病原菌常用的抗生素主要是第三代革兰阴性杆菌是主要病原菌常用的抗生素主要是第三代头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强第五十一页，共六十四页（一）生化指标（一）生化指标 1.1.1.1.血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 2. 2. 2. 2.血糖总胆红素与直接胆红素血糖总胆红素与直接胆红素血糖总胆红素与直接胆红素血糖总胆红素与直接胆红素 3. 3. 3. 3.血清血清血清血清(xuèqīng)(xuèqīng)(xuèqīng)(xuèqīng)转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶 4. 4. 4. 4.胆碱酯酶（胆碱酯酶（胆碱酯酶（胆碱酯酶（ChEChEChEChE）））） 5. 5. 5. 5.血氨测定血氨测定血氨测定血氨测定 6. 6. 6. 6.甲胎蛋白（甲胎蛋白（甲胎蛋白（甲胎蛋白（ AFP AFP AFP AFP））））:AFP:AFP:AFP:AFP增高，说明有肝细胞的再生，预后较增高，说明有肝细胞的再生，预后较增高，说明有肝细胞的再生，预后较增高，说明有肝细胞的再生，预后较 好。

好 7. 7. 7. 7.胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇: : : :肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚 8. 8. 8. 8.血糖血糖血糖血糖肝肝 细细 胞胞 功功 能能 的的 监监 测测第五十二页，共六十四页血清血清(xuèqīng)(xuèqīng)(xuèqīng)(xuèqīng)转氨酶转氨酶（（1 1 1 1）血清丙氨酸氨基转移酶（）血清丙氨酸氨基转移酶（）血清丙氨酸氨基转移酶（）血清丙氨酸氨基转移酶（ ALT ALT ALT ALT）：）：）：）： 胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象(xiànxiàng)(xiànxiàng)(xiànxiàng)(xiànxiàng)，称之为，称之为，称之为，称之为““““胆一酶分离胆一酶分离胆一酶分离胆一酶分离””””现象现象现象现象(xiànxiàng)(xiànxiàng)(xiànxiàng)(xiànxiàng)，预后，预后，预后，预后凶险。

凶险 2 2 2 2）血清天冬氨酸转移酶（）血清天冬氨酸转移酶（）血清天冬氨酸转移酶（）血清天冬氨酸转移酶（ AST AST AST AST）肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能(gōngnéng)(gōngnéng)的的的的检测检测检测检测第五十三页，共六十四页肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能(gōngnéng)(gōngnéng)的的的的检测检测检测检测凝血因子检测：凝血因子检测：凝血因子检测：凝血因子检测：凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(shíjiān)(shíjiān)（（（（ PT PT）正常值为）正常值为）正常值为）正常值为 12 12－－－－1414秒，秒，秒，秒，PT PT ＜＜＜＜1010秒，则预后良好，秒，则预后良好，秒，则预后良好，秒，则预后良好， PT PT ＞＞＞＞2020秒，预后不良秒，预后不良秒，预后不良秒，预后不良凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（ Pa Pa）正常值为）正常值为）正常值为）正常值为8080％－％－％－％－100100％第五十四页，共六十四页肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能(gōngnéng)(gōngnéng)的检的检的检的检测测测测弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC））））: :①①①①肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外源性凝血途径。

源性凝血途径源性凝血途径源性凝血途径②②②②肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内源性途径引起血管内凝血源性途径引起血管内凝血源性途径引起血管内凝血源性途径引起血管内凝血③③③③内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子内毒素血症直接激活凝血因子ⅦⅦⅦⅦ或损害或损害或损害或损害(sǔnhài)(sǔnhài)毛细血管内皮毛细血管内皮毛细血管内皮毛细血管内皮④④④④肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子能力减弱能力减弱能力减弱能力减弱⑤⑤⑤⑤肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（ATAT一皿）和纤溶酶原等抗一皿）和纤溶酶原等抗一皿）和纤溶酶原等抗一皿）和纤溶酶原等抗凝物质合成减少当血小板凝物质合成减少当血小板凝物质合成减少。

当血小板凝物质合成减少当血小板< 100 × 109< 100 × 109／／／／L L、纤维蛋白降解产物（、纤维蛋白降解产物（、纤维蛋白降解产物（、纤维蛋白降解产物（FDPFDP）＞）＞）＞）＞0 0．．．．1g1g／／／／L L、纤维蛋白原＜、纤维蛋白原＜、纤维蛋白原＜、纤维蛋白原＜l l．．．．0g0g／／／／L L、、、、PTPT明显延长、明显延长、明显延长、明显延长、D—D—二聚二聚二聚二聚体增高应考虑体增高应考虑体增高应考虑体增高应考虑DICDIC第五十五页，共六十四页肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能(gōngnéng)(gōngnéng)的的的的检测检测检测检测第五十六页，共六十四页中 医 诊 断急急 黄黄辨 证 分 型热毒内陷证热毒内陷证西 医 诊 断急性重症肝炎急性重症肝炎第五十七页，共六十四页处 理 方 案（一）、（一）、中医以清热解毒，醒神开窍为法，以黄连中医以清热解毒，醒神开窍为法，以黄连(huánglián)解毒汤加减解毒汤加减二）、（二）、西医治疗西医治疗1、基础、基础(jīchǔ)治疗治疗（1） 饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝性脑病。

2） 水和能量供给3） 注意电解质、酸碱平衡：低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于120μmol/L提示进入终末期，在晚期可发生代谢性酸中毒由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良4） 补充白蛋白和新鲜血浆：第五十八页，共六十四页2、保护肝细胞、保护肝细胞（1）促肝细胞生长素2）胰高血糖素一胰岛素（G－I）疗法3）前列腺素3、控制黄疸上升、控制黄疸上升（1）门冬氨酸钾镁 （2）苦参注射液3）茵栀黄注射液 （4）牛黄制剂4、改善微循环改善微循环1）莨菪(làng dàng)碱药物2）丹参注射液处 理 方 案第五十九页，共六十四页小结（总结小结（总结(zǒngjié)(zǒngjié)）与复习）与复习 1、急黄是指由于热毒炽盛和外感天行疫疠之邪而引起的急骤发黄为主症的内科急症2、急黄病机核心是疫毒蕴结，湿蒸热郁，胆液不循常道外溢而发黄3、诊断思路 ①是否(shì fǒu)急黄？诊断要点、四诊资料 ②注意鉴别诊断阴黄和阳黄 ③病邪的程度？邪在气分？邪在营分？ ④有无并发症第六十页，共六十四页。

 4、论治①治则：急则治其标；治疗大法：清热凉血，利胆退黄②急救处理 ③辨证分型 邪在气分 —— 清热利湿，解毒通便—— 茵陈蒿汤加减邪在营分 —— 清营凉血 —— 犀角散加减邪毒内陷 —— 清热解毒，醒神开窍 ——黄连解毒汤加 减 5、补充急性重症肝炎①定义：突然(tūrán)大量肝细胞坏死或严重的肝功能损害②分类：1．急性重型肝炎2．亚急性重型肝炎3．缓起性重型肝炎③诊断：临床表现，实验室检查，必要时行肝脏穿刺④治疗：分型求治第六十一页，共六十四页复习(fùxí)思考题 1、急黄的概念2、急黄的病象3、急黄的病位、病性4、急黄的病因病机5、急黄的鉴别(jiànbié)诊断第六十二页，共六十四页第六十三页，共六十四页内容(nèiróng)总结[病例分析(fēnxī)]肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及摩擦音感染:85％--95％为病毒性致支链氨基酸与芳香族氨基酸比值下降或倒置上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于②黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升1）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低Na+－K+－ATP酶抑制剂奥美拉唑2.血糖总胆红素与直接胆红素。

7.胆固醇:肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚5、急黄的鉴别诊断第六十四页，共六十四页。