保险法学课件：人身保险合同1.ppt

人身保险合同的概念和特点v一、人身保险合同的概念v1、人身保险概念：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险(《保险法》12条)是保险人对人身风险中具有纯粹性、偶然的、不可预知、不可控制的、大量标的均有遭受损失的可能、但实际出险标的仅为少数的、并有可能引致重大损失的可保人身风险如生命、健康等风险提供保障的一种形式v由于人必有一死，因此死亡不具有偶然性，是不可保风险，对吗？v对于整体来说人都必死，是确定的；但对于个体来说，什么时候死是不确定的v2、人身保险合同概念及特点、人身保险合同概念及特点v1）人身保险合同概念概念：人身保险合同是投保人和保险人约定，以被保险人的寿命或身体为保险标的，由投保人向保险人支付保险费，保险人于被保险人死亡、伤残、疾病或者生存到约定的年龄、期限时，向被保险人或受益人给付保险金的合同其实质实质是保险人与投保人、被保险人及受益人之间的一种权利义务关系v2）特点特点v除了具有保险合同的一般特点，如除了具有保险合同的一般特点，如是非典型双务合同，也是有偿、射幸合同：一方负确定给付义务，另一方未必为对待给付或确定给付；是非要式、附和合同：保险合同不需要特定的形式，只要有当事人的意思自治即可成立的合同；且保险合同的订立，一方只有同意或不同意、接受或不接受选择，要使合同成立只能附合提供方提供的格式条款。

还具有下面的特点：v（1）保险标的的人格化：人身保险合同的保险标的是人的寿命和身体A、人的寿命和身体，不能用货币来评估、衡量、表现其价值，人身保险合同不存在保险价值；B、人的寿命或身体遭受保险事故造成的后果无法用货币加以准确衡量，无法用货币对其进行充分赔偿或补偿v（2）保险金额确定的特殊性：无法以保险价值为依据来确定，根据投保人根据被保险人保障需要和缴费能力提出保险金额要求，保险人根据被保险人风险的评估和承保风险的能力审核保险金额，因而是双方协商确定保险金额v（3)保险金的定额给付性，不限于实际损失：发生保险事故，保险人按约定的保险金额给付，而不能以被保险人的实际损失为前提，不论被保险人或受益是否已从其他途径得到补偿但费用补偿性保险例外v（4）保险期限的长期性有利于降低保险费，增强保障作用v5、责任准备金的储蓄性，人寿保险的纯保险费由危险保险费和储蓄保险费组成，早期缴纳的保险费高于被保险人当年根据保险金额计算出来的危险保险费，多出的部分构成储蓄保险费，历年储蓄保险费积存的终值即成为责任保险金保单抵押、退保须返还现金价值（责任准备金）就基于此v6、不存在代位求偿权：被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故时，被保险人或受益人既可以要求保险人给付保险金，又可以向第三者索赔v7、被保险人的限定性：只能是自然人v8、保险费不得诉讼请求。

限于人寿保险，未交费一定时间导致合同效力中止v二、人身保险合同的分类：v一份人身保险合同可能包含数项不同的保险责任如死亡保险责任、生存保险责任、年金保险、伤残保险责任、医疗保险责任、收入损失保险责任；但基本上都可归属为人寿保险、健康保险和意外伤害保险的保险责任范围内v（一）人寿保险：以被保险人的生命为保险标的、以被保险人的生存或死亡为保险事故的人身保险（包括定期、终身、两全保险和年金保险）v人寿保险合同的险种划分v1、死亡保险：以被保险人死亡为给付保险金条件的人寿保险合同，分为定期死亡保险和终身保险v2、生存保险合同：以被保险人在保险期间内生存至期间届满作为保险金给付条件的人寿保险合同v3、两全保险（混合保险）：不论被保险人在保险期间死亡或生存至期间届满，保险人均应按约定支付保险金v（二）资金保险和年金保险合同：以保险金的给付方法划分，一次性给付一次性给付保险金的称为资金保险；分分期支付期支付的称为年金保险v（三）单独保险、联合保险和团体保险：以被保险人人数为标准划分的v联合保险两人或以上为被保险人，保险金的给付以其中一人死亡为条件的人寿保险合同v团体保险：以一定社会团体内的全部成员为被保险人、以其指定的家属为受益人的人寿保险v（四）普通人寿保险和特种人寿保险合同：以承保技术为标准划分，v普通人寿保险合同，是指以个人为投保人和承保对象，运用一般的技术方法经营地点死亡、生存和混合保险。

多附加意外伤害保险v特种人寿保险合同，相对于普通人寿保险合同以外的各种人寿保险合同v如个人养老金保险（普通）和团体养老金保险、简易人身保险（特种）v1997年6月2日李某以自己为被保险人向人寿保险公司投保递增养老年金保险3万元，附加住院医疗保险5千元主险是递增养老年金险，为长期寿险，附加险为住院医疗险，保险期限为一年合同约定，投保主险后，可以投保附加险，但附加险期满时需另行办理续保手续1998年3月，李某因肝炎住院治疗，花费8232元，保险公司赔付医疗费用5000元1998年5月底，在附加险保险期限期满前，李某向保险公司申请续保，保险公司不同意续保附加住院医疗险李某认为，既然主险的保险责任未终止，附加险就自然可以续保此案中保险公司在主险有效的情况下，必须继续承保附加险吗？v包含以生存为给付保险金条件的人寿保险有：定期寿险？终身寿险?两全保险？年金保险？分红保险？(两全保险、年金保险)v 甲因中风导致半身不遂，导致无法从事原来职业，收入急剧下降保险公司依据保险合同向甲支付了为期5年的收入补偿甲最可能向保险公司投保的险种是疾病保险？医疗保险？收入损失保险？护理保险？（收入损失保险) v2005年4月，吴某购买了一份人身保险，受益人是其母亲刘某。

保险期限为20年，被保险人身故可赔偿保险金6万元2007年9月5日，吴某与同村蔡某发生口角，便持刀砍杀蔡某，致使蔡某死亡当日下午，吴某在家服用氢化物自杀身亡公安局认定吴某的行为涉嫌故意杀人罪事后，刘某向保险公司索赔遭拒保险公司认为，被保险人吴某畏罪自杀，其行为已经公安机关侦查终结并认定，吴某的行为之所以未被法院审判认定为故意犯罪，是由于其已经死亡，无法按司法程序追究其刑事责任，但其之前的故意犯罪行为与之后的畏罪自杀死亡后果之间存在直接的因果关系刘某则认为，吴某系自杀，且自杀时保险合同已满两年，保险公司应予赔付保险公司应否赔付？v《保险法》第45条：因被保险人故意故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任投保人已交足两年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还退还保险单的现金价值v故意犯罪导致其伤残或者死亡：是指在犯罪的实施过程中导致的伤残或死亡，如果自杀是由故意杀人导致的，保险人不负赔付责任v1999年10月3日，王某以钱某为被保险人向保险公司投保了5万元重大疾病保险和5万元附加意外伤害保险重大疾病保险的除外责任规定：“被保险人的违法犯罪违法犯罪行为导致的保险事故，保险人不承担保险责任。

意外伤害保险的除外责任规定：“被保险人的犯罪行为所致的伤残或死亡，保险人不承担保险责任保险期间自1999年10月3日至2005年10月2日，受益人为钱某的姐姐v2003年3月16日凌晨，钱某与王某等10余人酗酒后以找郭某索钱为由闯入郭某住处，未找到郭某欲下楼离去，郭某手持装满子弹的气枪追下楼来责问，钱某、王某夺下气枪并对郭某殴打郭某的朋友朱某见状，即从郭某房间取出两把刀冲下楼，对钱某、王某各一刀钱某不幸身亡，2003年4月30日，王某因上述违法犯罪事实被劳动教养三年2003年11月3日，法院在郭某刑事案件判决书中确认了上述事实，但是对钱某、王某的行为是否犯罪没有确认钱某死后，受益人向保险公司申请给付保险金，遭到拒绝钱某的死亡是否属于保险公司的除外责任？意外伤害保险合同概述v一、概念、特征v1、以被保险人的身体利益作为保险标的，在保险期限内，被保险人因意外事故而使身体受到伤害及因此致残、致死时，保险人给付约定保险金的人身保险合同v关键是确定被保险人是由意外伤害引起伤残或死亡，即由外来的、不可意料的、突发不可避免的原因使被保险人的生命或健康受到损害v意外伤害构成要件：1）外来或外界原因造成的，2）不可以预料的，3）突然发生的v刘女士于2003年在新华人寿保险公司买了健乐增额终身重大疾病保险，附加人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险。

2004年7月11日下午2时许，她外出办事，刚下出租车，便觉阳光刺眼，眼前一黑，跟着向后摔倒在地，昏迷约20分钟经大夫诊断为“摔伤头部、后枕部”，并为此花去医疗费3500多元 当她就此向保险公司申请赔偿时，却被保险公司断然拒绝新华人寿理赔部门一负责人说，刘女士属自己“晕倒”，这种情况根本不属于“意外伤害”意外伤害，是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件刘女士认为，阳光刺眼、温度过高等因素属于“外来的”，这种情况同时也符合“突发的、非本意的、非疾病的”等条件为此她前后跑了60多次保险公司，还求助于消协等部门，却均无果如何认定意外伤害？v2004年9月初，周某的丈夫向保险公司投保两全保险，被保险人和生存受益人均为他本人，身故受益人为周某，基本保险金23020元，保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180天内死亡，保险公司支付两倍的基本保险金2007年10月1日，其丈夫上班时突然死亡，经公安局法医鉴定为猝死猝死周某向保险公司要求理赔，保险公司仅按疾病死亡给付基本保险金，未按意外死亡双倍赔付于是周某起诉保险公司法医学词典解释：猝死是否属于意外事故？猝死又称急死，外表似乎健康的人因内在的病变而发生急速的、意外的死亡；协和医学词典：猝死是非暴力、突然的病理性死亡意外伤害保险合同概述v2、特征：1）给付性非补偿性合同v 2）保险标的为被保险人的身体利益v 3）保险责任为因意外事故而死亡、伤残或因此支付的医疗费用v 4）危险程度取决于被保险人的职业和所从事的活动，费率低于其他人身保险v 5）短期保险v王某投保人身意外伤害险，保险金额10万元。

他在保险期内不幸遭受三次意外事故：第一次事故中，造成他一目失明，保险公司按合同约定支付保险金5万元；第二次事故中，他被折断一指，保险公司又按合同约定支付保险金1万元；第三次事故中，他丧失左腿试问保险人应如何履行给付责任？ 意外伤害医疗医疗保险是人身保险还是财产保险 v 2003年5月7日，李思佳的母亲在保险公司为李思佳购买“学生、幼儿平安保险”一份（该保险保险期间为1年，附加有意外伤害医疗保险），并按规定交纳了保险费2004年1月7日，李思佳乘坐李某驾驶的摩托车在本市城区发生交通事故，致使其受伤，经宜昌市第一人民医院门诊治疗，用去医疗费1313.90元因李思佳在另一家保险公司(泰康人寿保险公司)购买的四季长乐终生分红人身保险亦附加有意外伤害医疗保险因此，事故发生后，李思佳母亲持医疗费发票原件等相关资料到该公司要求理赔，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元（实际支付的医疗费1313.90元－免赔额50元）之后，李思佳母亲持医疗费发票复印件等相关资料到另一保险公司索赔，遭拒 v意外伤害医疗保险是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，故意外伤害保险附加医疗保险的性质应属人身保险的性质。

同时，人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额，也决定了人身保险可以重复投保因此，保险人应根据保险法的规定，按不同的保险合同分别给付保险金，不应适用损失补偿原则v可是，医疗保险是以合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件、为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，分为定额给付型和费用补偿型医疗保险，后者适用损失补偿原则v v贺某是某中学高中二年级学生，2002年9月3日，他通过学校向某人寿保险公司投保了意外伤害医疗保险，保险金额1万元同年12月17日下午，贺某在放学途中，被一小汽车撞伤，导致头部外伤，被送往医院治疗，共花费医疗费用4219元与此同时，经交警部门认定，小汽车方在这次事故中负全部责任通过协商，小汽车方赔偿贺某各项医疗、护理等费用之后，贺某又持保险合同向人寿保险公司索赔人寿保险公司认为，贺某的损失已由第三者给予赔偿，贺某已不存在什么损失，并且贺某不能提供医疗费的原始发票，因此作出拒绝赔偿的决定，贺某不服，向法院起诉被保险人的医疗费用已从相关责任方获得补偿，是否还能向保险公司申请给付？v《保险法》46条：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者残疾等保险事故的，保险人向被保险人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险　　意外伤害医疗保险具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险 v2003年12月中旬曾某及其妻子在与保险业务员胡某一起吃饭时提出原投保的人身意外伤害保险已到期，并当即交给胡某300元现金重新投保胡某过后到保险公司领取了三份人身意外伤害综合保险的保单，交给曾某签名后拿回公司盖章，三份保单的签单日期为2003年12月21日，每份保险费100元，保额3万元该保险条款就意外伤害明确为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件，规定13种情形造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任v办好投保手续后，胡某通知曾某来领保单，曾某称正在外地出差过几天来领12月26日晚，曾某被人发现在办公室内死亡公安局法医经过对尸体外表检查排除他杀，在征求家属意见是否要做尸检时，曾妻出具书面报告认为曾属正常死亡不需解剖12月28日遗体被火化12月30日曾妻在清理遗物时才想起曾某投保的事，并找到胡某拿到投保的三份保单。

曾妻在派出所申报曾某死亡销户时，登记的死亡原因为病故2004年1月曾妻书面向保险公司申请理赔，但保险公司以未提供曾某死亡原因证明材料为由拒绝理赔v保险法21条规定：投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外v22条规定：保险事故发生后，请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料v被保险人齐某1999年8月投保旅游人身意外伤害保险，1999年9月在香港因伤住院，抢救无效而死齐某是意外、自杀还是他杀，出险原因不明受益人以齐某系意外死亡为由向保险公司索赔，保险公司拒付，理由之一是“齐某之死是否属于意外，没有有效的法律证明文件该案经二审判决，保险公司败诉，其应当承担保险责任 v李某刚刚怀孕三个月，一天她在雷雨天中赶路，一阵轰响，一个落雷击中路边一棵大树，大树随即倒在李某的脚下受到惊吓的李某顿时觉得小腹巨痛，连忙拨打急救，但李某还是流产了，而且流产导致大出血使其不幸去世。

李某身前为自己购买过一份的意外伤害保险，受益人是其丈夫王某王某本想向保险公司索赔，却发现保单的免责条款上写着：由于被保险人流产、分娩导致的被保险人死亡，属于免赔责任本案保险人是否予以赔偿？v李小民系无业游民他于1999年2月16日向保险公司投保了1万元的意外伤害保险，保险期限为一年同年9月3日深夜，李小民伙同吴永刚到一农户家里偷了十几只鸡，因做贼心虚，加之天黑，李小民在逃离时不慎从楼上摔下来，脑颅出血，当场死亡事发后，李小民父亲找到保险公司，要求保险公司支付人身意外伤害保险金保险公司则认为，合同的免责条款已明确规定：被保险人的违法犯罪行为所致的伤残或死亡，保险人不承担保险责任被保险人是在偷鸡的违法偷盗行为中死亡，不属于保险责任，于是拒赔保险公司拒赔是否合法？ v被保险人自残，是否属于意外伤害？v保险法第43、44条规定投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，或者被保险人在两年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任对自残则没有规定意外伤害对被保险人造成伤害的原因是外来的、与投保人或被保险人的任何行为无关的、超出了投保人控制范围的风险意外伤害保险合同概述v二、适用范围：各领域、各行业的社会成员v三、分类v1、承保方式和承保范围v1）普通意外伤害保险：独立的人身保险险种v2）人寿合同附加伤害保险：附加险v3）意外伤害与健康保险一并投保：团体平安保险等意外伤害保险合同概述v4）团体意外伤害保险v5）旅客意外伤害保险v6）电梯乘客意外伤害保险v7）公共游乐场人身意外伤害保险v2、按被保险人范围分：普通意外（各行各业的自然人）和特殊意外伤害保险（旅游、交通事故、电梯乘客意外伤害）v3、投保人不同分为团体和个人人身意外伤害保险v4、使用依据不同分为自愿和强制保险健康保险合同概述v一、概念、特点v以被保险人的身体（健康利益）为保险标的，对被保险人因疾病、分娩等保险事故导致其身体受到伤害或者死亡引起的费用或损失予以补偿的人身保险合同，如重大疾病保险v其主要功能补偿医疗费用、或因疾病分娩造成的收入损失；包括疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险v医疗保险是以合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件、为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，分为定额给付型和费用补偿型医疗保险v工资收入保险：因疾病或分娩造成无法从事正常工作引起不能取得工资收入或完全丧失劳动能力时，由保险人承担给付保险金责任健康保险合同概述v特点：1、具有损害补偿因素，特别是医疗给付。

但毕竟以人的生命和身体为客体，特别是因疾病导致死亡，更不属于经济损失的补偿，而是定额给付，有时对医疗费用给付采用定额的方法，仍属于人身保险合同范筹 ；v2、综合经营保险可以作为人寿保险合同的一种附加险，如人寿保险合同附加疾病责任v 3、承保风险的特殊性；v4、具有定值保险和不定值保险双重属性； v5、多为短期保险v二、承保范围：v1、疾病；v2、分娩；v3、医药费用；v4、因疾病、分娩所致的残疾或丧失劳动能力而无法取得生活来源；v5、因疾病或分娩所致的死亡健康险分三类：v　1、以疾病为给付保险金条件的疾病保险（重大疾病保险）即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿 v2、以约定的医疗费用为给付保险金条件的医疗保险即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿 v3 、以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入保障保险即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险 v重大疾病保险与一般寿险的区别重大疾病保险与一般寿险的区别 １、重大疾病保险的保险事件是指患合同所约定的重大疾病，这类疾病一般是对人体损伤比较严重、费用较高的疾病,而一般寿险的保险事件仅仅是身故，比较单一.v２、重大疾病保险是以重大疾病的发病率为保险费计算的基础，而一般寿险以死亡率为保险费的计算基础。

v有些保险条款将原位癌、恶性黑色素瘤的皮肤癌不归属于恶性肿瘤，因而不赔的原因：原位癌不保主要是因为它不具有转移性它一般发生在皮肤、宫颈、胃肠道等部位，特点是局限在黏膜上皮，没有穿透基底膜，一般不会发生转移，能稳定１０年左右黑色素瘤一般不纳入皮肤癌，因为皮肤癌比较有局限性而黑色素瘤恶性程度高，容易转移，对放、化疗都不敏感一般不将其列入皮肤癌，因为它不只发生在皮肤上，而且会发生在视网膜、结肠、脊髓等部位 v1998年12月21日，李某从所在城市搭乘航空公司的飞机前往外地出差李某在机场向保险公司购买了航空旅客意外伤害保险，保险金额20万元飞行途中，飞机由于遭雷电袭击，一机翅部分受损，飞机紧急迫降途径的某机场在迫降过程中，由于飞机失去平衡，机身剧烈抖动，导致李某心理紧张，突发脑溢血李某虽经医院抢救脱离了危险，但全身瘫痪事故发生后，李某委托其家属向保险公司报案并提出索赔，要求保险公司给付医疗费、护理费、残疾补助费等费用共计25万元保险公司接到报案，及时进行核实，提出只赔付15万的赔偿金，对超过部分不予给付双方协商不成，诉至法院被保险人的伤害是否属于意外伤害？保险人应否承担责任？v2006年3月，刘某为自己投保了20万元人身保险，并指定刚出生的儿子小文为受益人。

2008年8月10日，刘某出差途中遭遇意外车祸死亡保险公司决定向受益人全额赔付20万元，却接到法院发出的协助执行通知，因刘某和李某的借款纠纷法院裁定刘某应偿还所欠李某之债，要求保险公司划拨20万元保险金偿还刘某生前债务请问保险公司应向谁支付保险金？ 年金保险合同v一、年金保险合同概念：v在被保险人的生存期间或约定期间内，保险人每年向其给付一定金额的保险合同v是人寿保险的一种，以被保险人生存或一定期间届满为给付条件v二、分类：v1、终身年金和定期年金保险合同，前者为支付期限直到被保险人死亡为止，后者则在一定年数内支付完毕；v2、即期年金和延期年金保险合同v前者从合同成立时起按约定给付年金；后者从合同成立后一定时间起开始支付年金v3、定额年金和变额年金保险合同v前者按约定每期给付金额不变，后者每期给付金额按一定标准变动v4、趸交保费分期交费年金保险合同。