中西医结合抗肝纤维化的研究进展课件.ppt

中西医结合抗肝 纤维化的研究进展,中南大学湘雅医院 李家邦教授,肝纤维化（hepatic fibrosis,HF）是一种病理概念,指肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质（ECM）的增生与降解失去了平衡进而导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程轻者称为纤维化，重者进而呈现为肝小叶结构改建，假小叶及结节形成，称为肝硬化一、概念,,,肝纤维化是多种病因导致肝硬化的病理基础，是肝硬化的必经阶段，是判断慢性肝病进程与预后的重要标志，是导致肝衰竭、门脉高压重要病变，抗肝纤维化治疗是慢性肝病治疗的重要组成部分，能减轻肝损害，阻抑肝硬化发生二、肝纤维化发生机制,主要机制是肝星状细胞（HSC）在肝损伤过程中被激活，发生增殖并经表型转化成为肌成纤维细胞（MFB）进而大量生成Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原、层粘蛋白（LN）、纤维连接蛋白（FN）、透明质酸（HA）等ECM，导致ECM合成与降解失衡并沉积到肝组织积中，其主要病理学改变为胶原纤维从汇管区基本正常，未被分隔或改建，无假小叶形成一）湿热疫毒入侵与正气不足 肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的早期阶段和中间环节，中医学虽无此病名，根据其临床表现可归属于胁痛、黄疸、积聚、肝着等病症范畴。

形成肝纤维化的病因有病毒性、血吸虫性、酒精性，胆汁性和中毒性等三、慢性肝炎肝纤维化的中医病因病机,中国人群肝纤维化发生的主要原因是病毒性肝炎，其病因有以下几点：①外感湿热疫毒，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾失健运，湿热疫毒交蒸于肝胆不能疏泄②饥饱失常，嗜酒过度，损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊 内生，郁而化热，熏蒸肝胆③情志失调，肝气不舒，脏腑失和，气机阻滞脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀④素体脾胃虚弱，久病或劳欲过度，致精血亏损，肝阴不足，血虚不能养肝总之，本病病因复杂，正气不足是慢性肝炎肝纤维化发病的原因，外因多为湿邪实并存，虚实夹杂，二者互为因果，影响疾病发展，变化与转归其病理过程多为“邪侵而正虚，正虚而邪恋”研究结果表明，在急性肝炎时就有轻微肝纤维化发生，在慢性肝炎时，肝纤维化已是很明显的病理学特征由于湿热疫毒在体内持续作用，致部分肝炎患者迁延反复转为慢性，甚至发展成肝硬化另一方面，内因正气不足不仅是病毒性肝炎的主因之一，也是肝纤维化发生不可忽视的一个方面正气不足，尤其是肝脾不足，湿热毒邪易侵入，或感邪后不易祛除临床上乙肝和丙肝患者可转为慢性，其中与正气不足，抗病力弱，免疫功能低下密切相关，因此，认为慢性肝炎肝纤维化的主要病因是湿热疫毒入侵和正气不足。

二）肝郁脾虚血瘀兼湿热是病机关键《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”乙肝纤维化过程中，常累及脾，出现脾失健运的病理状态肝病传脾主要与两方面因素有关：一是急性期治疗失当，肝郁日久，乘害脾土；二是素有脾胃虚弱，土虚木乘急性期湿热疫毒未净，迁延不愈，湿毒之邪困遏脾胃，损伤肝体，脾失健运之职，肝失疏泄之能，病久湿热损伤肝气血生化之源，肝失所养，造成肝郁脾虚证，进一步则脾土衰败慢性肝炎肝纤维化虽病在肝，但其病机转化，临床表现均与脾有关，肝郁脾虚，肝脾同病是慢性肝炎肝纤维化的重要病机之一又肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅而致血瘀内停；肝为藏血之脏，肝炎病毒内侵，留着肝脏，而成为瘀毒湿热血瘀毒阻滞肝胆，胆汁不循常道，外溢肌肤，可出现黄疸因此，在慢性肝炎持续活动、肝纤维化明显进展，甚至逐渐向肝硬化衍变时，临床常表现为虚实夹杂证故认为，慢性肝炎肝纤维化的病机关键是肝郁脾虚、血瘀兼湿热，同时在肝纤维化的不同阶段，病机重点也有所侧重如早期以湿热毒郁结为主，继而出现肝郁脾虚、血瘀毒互结，后期则以肝脾亏虚为主，兼有湿热等四、肝纤维化的诊断,目前，肝组织活体检查仍然是肝纤维化确诊的金标准肝纤维化的临床诊断则主要按病因学分类描述为依据，临床上最常见的病毒性肝炎肝纤维化的临床诊断为为例介绍如下：,病毒性肝炎纤维化在临床上可无明显症状，也有患者主要表现为慢性肝炎的症状和体征：,（一）症状、体征：疲乏无力，食欲减退，可伴有恶心、呕吐、纳差，餐后上腹饱胀便秘或腹泻，肝区隐痛，鼻出血，牙龈出血，皮肤和粘膜有紫斑或出血，女性月经过多，男妇均可有性功能障碍，性欲减退，内分泌失调，女性可出现闭经，皮肤面色黝黑、灰暗、体色素沉着，肝掌和蜘蛛痣肝脾肿大皮肤粘膜可见瘀斑或瘀点。

二）实验检查,1、肝功能可正常或异常 2、血清标志物Ⅲ型前胶原（PⅢP）、HA、LN、IV型胶原（C-IV）等以及单胺氧化酶（MAO），脯氨酸羟化酶（PHO）活性增高，可提示肝纤维化存在 3、影像技术，腹腔镜及病理学检查对肝纤维化的诊断有重要意义 4、各型肝炎病毒的病原免疫血清学检测，可反应病原类型、病毒活性及免疫状况等五、抗肝纤维化药物研究进展,最新研究发现，肝纤维化甚至早期肝硬化都可逆转的，因而促进了抗肝纤维化药物的研究，理想的抗HF药物应具有长达几十年的良好耐受性，对肝脏有特异的靶效应，且无毒或低毒，现分两大部分介绍抗HF药物即化学药物、基因药物一）化学药物,抑制或减轻炎症反应药物 炎症和免疫反应在HF发生发展过程中发挥重要作用，抑制或减轻炎症和免疫反应必将有助于HF的预防或促进其逆转，许多药物具有抗炎活性，可阻断刺激物对肝星状细胞（HSC）的激活1,,熊脱氧胆酸对原发性胆汁性肝硬化病人有益，一定程度上源于其抗炎活性；解热抗炎药甲苯吡啶酮能有效地逆转实验室HF有抗炎活性的药物马洛替酯在动物模型上可保护肝细胞、减少肝胶原沉积特异性中和某些致炎因子或补充某些抗炎因子是抑制肝脏炎症的另一途径，白介素-1（IL-1）受体拮抗剂或可溶性肿瘤坏死因子（TNF）受体或减轻肝组织炎症坏死，减轻HF程度；重组白介素-10（一种强抗炎和抗纤维化因子）治疗慢性丙型肝炎，初步结果表现可改善肝脏炎症，逆转HF。

抑制肝星状细胞（HSC）激活药物 HSC的激活在HF发生发展中处于中心地位，调控相关的信号传导通路可为研究抗HF药物提供一个确切的平台[3]静息状态的HSC激活则是一个非常重要的靶点，其中最初实可行的方法就是减轻氧应激（oxidative stress）2,抗氧化剂（包括α-胡萝卜素、维生素E）在动物试验或人体内证实可抑制HF的发生，水飞蓟素（silym arin）亦有抗氧化作用，临床证实能改善酒精性肝硬化，其他抗氧化剂也可减少HSC的激活[4]γ型干扰素（IFN）具有明显阻止HF进一步发展以及降低纤维化水平的作用，主要机制为阻止HSC的增殖和活化，减少胶原成分mRNA的转录IFN-a具有与IFN-γ类似的作用，可能还具有胶原酶样活性功能，已在丙型肝炎晚期HF病人中进行临床试验肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor,HGF）在HF动物模型中对HSC的激活也有抑制作用，其作用机制转化生长固（TGF-β1）的活性有关，化学合成的过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）配体（如噻唑烷二酮类药物）也可下调HSC的活化 维甲酸（ATRA）能抑制HSC前胶原蛋白，Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ，纤维黏连蛋白（FN）黏连蛋白合成及促进单核细胞分泌胶原酶；抑制HSC活化，并使活化的HSC向静止态逆转，从而使ECM合成减少。

但长期大量使用对肝细胞可能有毒性作用，也有人报道维甲酸虽能减少Ⅰ型胶原体，但维甲酸作为HSC内含物，有增加Ⅰ型或Ⅲ型胶原的可能，不一定利于对HF的治疗阻断HSC的增殖性、纤维生成性、收缩性及前炎症性反应类药物 HSC活化是HF发生的关键，活化的HSC具有增殖、纤维生成、致炎和收缩等肌成纤维细胞的表型和生物学行为，阻断该细包的活化与增殖是目前抗HF的中心策略3,TGF-β1是最主要的HF促进因子，采用可溶性TGF-β受体，单抗或蛋白酶抑制剂等方法阻断TGF-β活性，在动物模型或细 中培养证实对肝纤维化有效[5]调节血管活性物质活性的措施也可用于HF治疗，内皮素-1（ET-1）通过内皮素受体（ETR）促进HSC收缩，增殖及胶原合成其拮抗剂具有抗HF和降低门静脉高压的作用，机制可能是减少ET-1或增加其生理性拮抗物质一氧化氮(NO)选择性ETR拮抗剂LUl35252血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素I受体拮抗剂在动物实验中也有抗HF作用与之对应，舒血管物质如前列腺素E和NO则可抑制HSC增殖可溶性精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸三肽(RGD)能与HSC膜上的整合素膜受体竞争性结合而阻断ECM对HSC的影响。

动物实验中发现可抑制HSC增殖，减轻HF程度激活的HSC发生凋亡是HF消退的主要机制之一HSC凋亡则活化HSC的绝对数量减少，既可减少胶原合成，又可通过减少金属蛋白酶组织抑制物(TIMPs)表达使对胶 原降解的抑制减弱促进HSC凋亡类药物,,4,静止期的HSC不发生细胞凋亡，但激活期的HSC会凋亡，其机制可能与CD95/CD95配体系统有关体内试验发现，急性肝损伤早期HSC数量增加，进入恢复期后，激活HSC由于细胞凋亡数量迅速下降曲霉菌素在体内外均可诱导HSC凋亡，使活化的HSC数量减少，HF程度显著减轻[6]促进肝脏细胞再生类药物[7]HF发生过程中伴随着肝脏实质细胞的凋亡和坏死，有害刺激条件下发生的“病理性’凋亡可导致趋化性、炎症性因子的释放，肝实质细胞的凋亡是肝损害及HF的主要动因，应予阻断5,HGF在肝脏的发育和再生过程中起到不可替代的作用，多途径增加体内的HGF，是治疗肝硬化、刺激肝再生的合理选择支链氨基酸对肝硬化病人有益，其机制可能是刺激HGF生成[8]细胞保护类药物,6,本类药物的作用机制为保护肝细胞阻止其凋亡枯否细胞、HSC、窦状内皮细胞等能产生前列腺素E1(PGE1)，作为局部激素作用于肝细胞，具有保护肝细胞、阻止肝细胞坏死，改善局部微循环，调节免疫病理反应。

抑制HF等多种作用[9]有报道二甲基前列腺素E2(DMPGE2)可抑制慢性营养性肝损伤模型鼠肝内胶原的沉积，显著改善CCL4诱发HF大鼠模型的HF程度，在实验性胆汁性HF尚能减少对PDGF和TGF-β1的反应性S-腺苷甲硫氨酸(SAM)作为一种改善细胞代谢的生化药物，可防止肝脏因胆汁淤积等导致的肝炎，脂肪肝和肝纤维化，使肝病时炎症与肝细胞损伤减轻，抑制HF的发生与发展，在治疗HF中可作为辅助用药血小板源性生长因子(PDGF)和TGF-β是HSC活化及产生ECM的主要刺激因子，HSC活化后可分泌PDGF和TGF-β，二者反过来又可促进HSC的增殖，形成细胞因子自分泌放大环中和PDGF和TGF-β、针对这两种细胞因子的配体拮抗剂和受体阻滞剂，已引入抗纤维化的实验研究抑制或中和细胞因子活性类药物,,7,并取得了一定的效果例如，TGF-β1受体竞争性抑制剂可有效地阻止大鼠胆管结扎后HSC的活化，TGF-β抗体在实验性肾纤维化有应用成功的报道但相关的研究多局限于细胞培养，临床应用尚有一定难度抑制TGF-β活性可达到抑制基质生成和促进基质降解的双重目的TGF-β1抑制剂有：(1)Decorin,一种能降解TGF-β1的蛋白多糖；(2)潜在型结合肽(1atency-associated peptide，LAP)。

一种前TGF-β1相关性蛋白，在培养的细胞中具有抗纤维化活性；(3)中和性抗TGF-β1单克隆抗体，在细胞培养中显示抗纤维化活性；(4)重组人型抗TGF-βI抗体；(5)TGF-βI可溶性受体拮抗剂如反义寡核苷酸、重组甘露糖-6磷酸盐等中和炎症性细胞因子方面研究较多的主要有：(1)IL-I受体拮抗剂，在二乙硝基胺引起的肝损伤中对HF有阻抑作用；(2)RGD拮抗剂，能抑制TNF相关性免疫损伤醛固酮现被认为有致纤维化作用，安体舒通治疗四氯化碳所致的大鼠HF模型，使早期HF分级胶原面积均低于模型组目前抑制ECM的生成已成为绝大多数抗HF研究的基本靶点，多通过直接阻断ECM的合成和释放，或间接抑制TGF-β1的活性来实现除了卟啉羟化酶阻断剂HOE07能较特异性地抑制HSC生成胶原外，几乎所有的抗HF药物均无肝组织和抗HF特异性。