课件：弥散性血管内凝血(dic).pptx

弥散性血管内凝血(DIC),定义,弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广范的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合症,病因,感染性疾病：革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病：转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病：急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病：感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等 创伤及手术：严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等,发病机制,1、组织因子释放，启动外源性凝血过程 2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失 调⑴损伤的内皮细胞释放组织因子， 启动外源性凝血⑵内皮细胞抗凝作用降 低 3、血细胞大量破坏，血小板被激活 4、促凝物质入血,发病机制,影响DIC发生发展的因素,1、单核-吞噬细胞系统功能受损：单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白及内毒素的作用，可抑制血栓形成；当单核-吞噬细胞系统功能损伤时，会导致机体凝血功能紊乱而易发生DIC 2、肝功能障碍：正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子及抗凝物质，也能清除激活的凝血因子和纤溶物质，在凝血和抗凝血的平衡中发挥重要的调节作用。

当肝功能严重障碍时，患者体内的凝血和纤溶过程紊乱，极易发生DIC 3、血液高凝状态：血液中凝血物质和血小板数目增多，血液呈高凝状态，可见于妊娠妇女缺氧及酸中毒：通过损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，也可以损伤血小板及红细胞，促进凝血物质释放 4、微循环障碍：正常血液流速较快，能将血浆中出现的少量活化的凝血因子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走；若微循环血流缓慢，血小板和红细胞易聚集，加速微血栓形成,DIC分期,高凝期：凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，导致微血栓形成血液处于高凝状态 消耗性低凝期：凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强出血 继发性纤溶亢进期：纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且具有很强的抗凝作用，出血十分明显,DIC分型,急性DIC：在几小时或1-2天内发生，病情凶险，进展迅速；症状明显，以休克和出血为主；常见病因：败血症休克、异型输血、移植后急性排斥反应等 亚急性DIC：在数日到几周内逐渐发生；常见病因：恶性肿瘤转移、宫内死胎等 慢性DIC：病程可达数月至数年，症状轻微，轻度出血，少见休克，以器官功能障碍为主；常见病因：恶性肿瘤、胶原病、溶血性贫血等,临床表现,(一)出血(Hemorrhage) 出血是DIC最初及最常见的临床表现，患者可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。

轻者仅表现为局部（如注射针头处）渗血，重者可发生多部位出血出血的机制如下： 1.凝血物质被消耗而减少 在DIC的发生、发展过程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明显减少，导致凝血障碍而引发出血 2.继发性纤溶亢进 活化的凝血因子Ⅻa可激活纤溶系统，使纤溶酶原变成纤溶酶纤溶酶既能溶解已形成的微血栓纤维蛋白凝块，引起血管损伤部位再出血，还能水解多种凝血因子和凝血酶原而造成低凝状态，加重出血 3.FDP的形成 FDP是纤维蛋白原在纤溶酶作用下生成的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血临床表现,(二)休克(Shock) 广泛的微血栓形成使回心血量明显减少，加上广泛出血造成的血容量减少等因素，使心输出量减少，加重微循环障碍而引起休克DIC形成过程中产生多种血管活性物质(激肽、补体C3a和C5a)，造成微血管平滑肌舒张，通透性增高，回心血量减少,临床表现,(三)器官功能障碍(Organic dysfunction) DIC时，广泛的微血栓形成导致器官缺血而发生功能障碍，严重者甚至发生衰竭累及的器官有肾(临床表现为少尿、蛋白尿、血尿等)、肺(表现为呼吸困难、肺出血)、肝(黄疸、肝功能衰竭)、肾上腺皮质出血及坏死造成急性肾上腺皮质功能衰竭，称为华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)；垂体微血栓引起的垂体出血、坏死，导致垂体功能衰竭，即席汉综合征(Sheehan syndrome),临床表现,（四）贫血(Anemia) 由于出血和红细胞破坏，DIC病人可伴有微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)。

这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，在外周血涂片中还可见到一些形态特异的红细胞碎片，称为裂体细胞(schistocyte)这是因为循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会粘着或挂在在纤维蛋白丝上，加上血流的不断冲击，引起红细胞破裂,DIC诊断标准-国内共识（华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长、血液科主任，血栓与止血研究室主任-胡豫,2009年苏州血栓与止血会议, ）,诊断流程,患者有无导致DIC的基础疾病,临床观察,有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现,无,有,临床观察,无,有,完善相关实验室检查，并进行动态监测,根据诊断积分系统给予患者进行评分,不能诊断为DIC,临床密切观察,临床疑诊DIC，需动态观察，重复实验室后重新评分,诊断DIC，进行针对性治疗,小于5分,大于7分,5至7分,防治原则,(一) 防治原发病(Prevention and treatment of primary diseases) 预防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施例如控制感染，去除死胎或滞留胎盘等某些轻度DIC，只要及时去除病因，病情即可迅速恢复,防治原则,(二) 改善微循环障碍(Improvment of microcirculatory diaturbance) 采用扩充血容量、解除血管痉挛等措施及早疏通阻塞的微循环,防治原则,(三) 建立新的凝血与纤溶间的动态平衡(Establish new balance between coagulation and fibrolysis) 在高凝期可应用抗凝药物如肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等阻止凝血过程的发动与进行，预防新血栓的形成。

出血倾向十分严重的病人，可输血或补充血小板等凝血物质以及使用纤溶抑制剂,。