健康评估量表.docx

健康危险度评估问卷一) 健康指标1 .身高 cm2. 体重 kg3. 腰围 cm4. 您最近一次测量的血压值为 / mmHg如果您不知道您的血压，请按照下面的标准估计：A.高 B.适中或低 C.不知道5. 您最近一次血中的胆固醇含量为 A.W200mg/d B.200〜239 mg/d C =240 mg/d如果您没有测量过，请按照下面的标准估计：A.高 B.适中或低 C.不知道二)健康行为1. 您目前的吸烟状况：A.不吸烟(跳止第4题) B.正在吸 C.已戒烟(跳止第3题)2. 如果您仍在吸烟(1)平均每天吸多少支：A.〈10 B.10〜19 C.20〜29 D. = 30(2 )您已经吸烟多少年？ A.〈 10 B.10〜19 C.20〜29D.= 40(3 )您想戒烟吗？ A.不想戒烟 B.犹豫不决 C.准备戒烟D.戒烟后又复吸3. 如果您已经戒烟（1）您从戒烟到现在有多久了?A.〈6 个月 B.1 年 C.2〜10 年 D.2 10年（2） 戒烟前两年,平均每天吸多少支烟?A.〈10 B.10〜19 C.20〜29 D.2 304. 请女性回答：您有无被动吸烟？A.无（跳止第7题） B.有（被动吸烟：不吸烟者一周中有一天以上每天吸入吸烟者呼出的 烟雾多于15 分钟）5. 您已经被动吸烟多少年了？ A.〈10 B.10〜19 C.20〜29 D.2 30 E.记不清6. 平均每天被动吸烟支数 A.〈10 B.10〜19 C.20〜29 D.2 30 E.记不清以下问题请按您过去 30 天的情况回答：7. 在过去30天内，您是否饮用过含酒精的饮料？A.是 B.否8. 您每周大约饮多少含酒精的饮料？ 啤酒/瓶 烈酒、白酒/两 葡萄酒、果酒/杯9. 过去的 30 天中，您有 回饮用过 3 两以上白酒或含酒精的其他酒？10. 与一般人相比，您是否口味较重，喜欢吃较咸的食物？A.是的，口味较重 B.一般 C. 口味清淡11. 每周有几天吃含油或脂肪多的食物（油炸食品或肥肉）？A.从不吃或很少吃 B.1〜2天 C.三3天12. 每周有几天吃腌制食品？A.从不吃或很少吃 B.1〜2天 C.三3天13. 每周有几天吃新鲜蔬菜？A.从不吃或很少吃 B.1〜2天 C.三3天14. 您每周有几天步行／骑自行车／超过30 分钟？（包括上下班、 日常购物）A.0天 B.1〜2天 C.3〜5天 D.〉5天15. 目前您每周平均参加多少次使您心跳加速，微微出汗，每次持 续在 20分钟以上的体育锻炼和工作？（如：跑、快走、游泳、自行车）A.基本不参加 B.1〜2次 C.三3次16. 平均每日睡眠时间A.6小时以下 B.6小时 C.7〜8小时 D.〉8小时17. 目前饮水的水源：A.自来水 B.纯净水 C.深井水 D.沟塘水（转止18,选其他答案转止 19）E.其他18. 您饮用沟塘水大约多少年A.〈35 年 B.35〜49 C.2 5019. 每年使用糖精的次数？A.从不食用 B.1〜19次 C.2 20次20. 您是否经常生闷气吃饭？A.从不或很少 B.经常21. 您在工作中是否经常接触以下物质：A.汽油 B.其他有机溶剂 C.都没有（三）健康史1. 您的家族成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）中是否有下列疾 病：1.1肺癌A.没有B.有C.不清楚1.2肝癌A.没有B.有C.不清楚如选择B请选择1）父母 2）兄弟 3）姐妹 4）祖父母1.3乳腺癌A.没有B.有C.不清楚1.4食管癌A.没有B.有C.不清楚2.高血压A.没有B.有C.不清楚3.心脏病A.没有B.有C.不清楚4.糖尿病A.没有B.有C.不清楚5.高血脂症A.没有B.有C.不清楚您是否有以下病史1. 心脏病A.没有B.有C.不清楚2. 糖尿病 A.没有 B.有 C.不清楚3. 咼血压 A.没有 B.有 C.不清楚4. 慢性支气管炎或肺气肿 A.没有 B.有C.不清楚C.不清楚5. 乙型肝炎或肝硬化 A.没有 B.有。