建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样表1.doc

精品word文档 值得下载 值得拥有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------安全生产许可证申请表样表(适用于新申办和延期)B-7申请编号: 　　　 　 　 　 受理编号：申请时间： 　　 　　 　 　　 　 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表(样表)企业名称：河南省ＸX建设工程有限公司填报日期: 2０08　年　３　月　10 日中华人民共和国建设部制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写表中“证书有效期”一栏,请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写,不得有空项．如遇没有的项目请填写“无”　四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字.五、本表在填写时如需加页，一律使用A４型纸六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册;企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件七、本表可在河南省工程建设信息网(）下载后用Ａ４型纸打印企业法定代表人声明本人 张三(法定代表人)ＸXXXXXXXＸＸXXXＸX　 　　 　 　 （身份证号码)郑重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为.本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚.企业法人代表：手工签名（签名) 　 　　　　 　 　(企业公章)200８年3 月１0 日一、企业基本情况企业名称河南省XX路桥工程有限公司注册地址(邮编)郑州市XＸ区XX路XX号　45000０营业执照注册号ＸＸXXXXXＸXＸＸXXＸ经济类型有限责任设立时间XXXX年Ｘ月X日联系0３71—６XXXXXXX0３71—6XXXXXXＸ电子邮箱XXXX@XX.ｘx职工年平均人数XX人安全生产许可证证书编号豫JZ安许证字［20０5]０1０XXX证书有效期2005年1月２2日至2０08年1月２５日资质类别及等级(已办理资质的填写）主项资质房屋建筑工程施工总承包二级增项资质钢结构工程专业承包三级资质证书编号A2XＸXXXＸXXＸXXX二、企业主要负责人简况法定代表人姓名张三性别男最高学历大专职务董事长职称工程师专 　业经济管理固定0371—6XXＸXＸXＸ移动１３XXXXＸXXXX安全生产考核合格发证单位河南省建设厅发证时间２０04年12月１0日证书编号豫建安A[２004]XXXXＸXX证书有效期20１0年２月１5日经 　理姓名李四性别男最高学历本科职务总经理职称工程师专　 　业电子商务固定0371—６XXXXXＸＸ移动13ＸXXＸXＸXＸＸ安全生产考核合格发证单位河南省建设厅发证时间2０0４年１2月１0日证书编号豫建安A[2004]XXXＸXXX证书有效期2010年2月１５日分管安全生产副经理姓名ＸXＸ性别男最高学历本科职务副总经理职称工程师专　 　 业城市建设固定0371－６XXXＸXXX移动13ＸXXXXXＸXX安全生产考核合格发证单位河南省建设厅发证时间２004年12月10日证书编号豫建安A[2004]XXＸXXXX证书有效期２0１０年2月15日三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1.ＸXX二级房屋建筑河南省建设厅２004年12月1０日豫建安B[2004]XXXXＸXX20１0年２月15日2.XXX二级房屋建筑河南省建设厅200４年12月10日豫建安B[２004］XXXXXXX201０年２月15日3.XXX二级房屋建筑河南省建设厅2００4年12月10日豫建安B［2０04］XXXXXXＸ2０10年2月１5日4.XXＸ二级房屋建筑河南省建设厅200４年12月10日豫建安B［20０4]ＸＸＸＸＸXX２01０年２月１５日5.XXX二级房屋建筑河南省建设厅2００4年12月１0日豫建安Ｂ［２０0４]XXXXＸＸＸ2010年2月1５日6.XXX二级房屋建筑河南省建设厅２004年１2月１0日豫建安B[200４］XXXXXXＸ2010年2月１５日7.ＸＸX二级房屋建筑河南省建设厅2０04年１2月10日豫建安B［20０4］XXＸXXＸX2010年2月15日8.ＸXX二级房屋建筑河南省建设厅２00４年１2月10日豫建安Ｂ[2004］XXXXＸXX2010年2月1５日9.ＸXＸ二级房屋建筑河南省建设厅２０04年12月10日豫建安B[20０4]ＸXＸXXXＸ2０10年2月１5日10.XＸX二级房屋建筑河南省建设厅2０04年1２月10日豫建安B［200４］ＸXXＸXＸX2010年2月1５日四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名XＸＸ性别男最高学历本科职务科长职称工程师专 　　业房屋建筑固定０３71—６XXＸXＸXX移动13XXXXＸＸXXX安全生产考核合格发证单位河南省建设厅发证时间20０４年1２月１０日证书编号豫建安C[20０4］XＸXXＸXX证书有效期201０年2月1５日专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1.XXＸ房屋建筑河南省建设厅20０4年１2月10日豫建安C[2004］XＸXＸXXX２0１0年2月１5日2.XＸＸ房屋建筑河南省建设厅20０4年12月１0日豫建安C[2００4]XXXXＸXX２01０年2月1５日3.XXX房屋建筑河南省建设厅2004年12月１０日豫建安Ｃ[2004］XＸXXＸＸX2010年2月１5日4.XXＸ房屋建筑河南省建设厅2004年1２月10日豫建安C［2004]XＸXXXXX２0１0年2月１5日5.XXX房屋建筑河南省建设厅２004年12月1０日豫建安Ｃ［２004]XＸXXXＸX201０年2月15日6.ＸXＸ房屋建筑河南省建设厅20０4年１2月1０日豫建安C[２００4］ＸXXXXＸX20１０年2月15日7.ＸXX房屋建筑河南省建设厅２００4年12月10日豫建安C[2004]ＸXＸXXXX2010年２月15日8.XXX房屋建筑河南省建设厅2０0４年12月10日豫建安C［２00４]XXＸＸXＸX2010年2月15日9.XＸX房屋建筑河南省建设厅20０4年12月10日豫建安C[20０4]ＸXXXXXX20１0年2月１5日10.XXＸ房屋建筑河南省建设厅2０04年12月１0日豫建安C[２004］XＸXＸＸXX2０1０年2月１5日注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员.五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1.XXX电工河南省安全生产管理局2００4年２月19日410XXXXXXＸXXXX201０年2月１9日2.XXX电工河南省安全生产管理局2004年2月19日４１０XXXＸXXXＸXXX2０10年2月19日3.ＸXX电工河南省安全生产管理局2004年2月19日410XXXＸXXXＸXXＸ2010年2月１９日4.XXX电工河南省安全生产管理局20０4年2月19日41０XXXXXXXＸＸXX2０10年2月1９日5.XXX电工河南省安全生产管理局2０04年２月1９日410ＸXXＸXＸXXXXX2010年2月19日6.XXX起重工河南省安全生产管理局2004年2月１9日4１0XXXXXXＸＸＸXX２010年2月19日7.XXX起重工河南省安全生产管理局２004年2月19日４１0XXXXＸXXXXＸX2010年２月1９日8.XＸX起重工河南省安全生产管理局2004年2月1９日410XXXXXXＸＸXXX2010年2月１９日9.XXX起重工河南省安全生产管理局2004年2月1９日41０XＸXXXXXXXXX2010年2月19日10.XXX起重工河南省安全生产管理局2004年2月19日41０ＸXXXXXXXXXX20１０年2月１９日11.XXＸ厂内机动车驾驶河南省安全生产管理局２０0４年2月19日４10XXXXXXXXXＸX2０１0年2月１9日12.ＸXX厂内机动车驾驶河南省安全生产管理局2004年2月19日4１0XXXXXXＸXXXX20１０年2月19日13.XXX厂内机动车驾驶河南省安全生产管理局2004年2月19日4１0XXXXXＸＸXXＸX２010年2月１9日14.XＸＸ登高架设河南省安全生产管理局2０04年2月1９日41０XＸXXXＸXXXXX20１0年２月19日15.XXX登高架设河南省安全生产管理局2０0４年2月１９日4１０XXXＸXXXXXXX20１0年2月19日16.XXX登高架设河南省安全生产管理。