影像诊断学：呼吸系统肿瘤.ppt

呼吸系统五、肺肿瘤(tumor of lung) （一）原发性支气管肺癌 （primary bronchogenic carcinoma） 1.起源： 支气管上皮、腺体 细支气管或肺泡上皮 呼吸系统（１）按组织学分类 a．小细胞癌：20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移早为肺癌中恶性程度最高者，发病年青b．非小细胞癌鳞癌—40%～80%为男性，生长慢，易坏死，中央型腺癌—30%，女性多见，外围型，早转移 细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型，约2～5%，女性多见，发展速度悬殊复合癌—同一肿瘤内有两种类型的癌细胞，以腺鳞癌多见大细胞未分化癌—较少见，有早期转移倾向，外围型呼吸系统（２）按发生部位分型中央（中心）型—发生于段及段以上支气管外围型—发生于段以下，细支气管以上细支气管肺泡癌—发生于细支气管或肺泡上皮（３）按生长方式分型管内型—息肉样，菜花样管壁型—管壁增厚管外型—肺内肿块，支气管穿行其中肿块型—球形肿块，分叶，毛糙—周围型结节或炎症型—肿瘤沿肺泡壁生长—肺泡癌中央型中央型呼吸系统2.临床症状及并发症a.阻塞性症状——发热、咳嗽b.侵蚀性症状——疼痛、积液c.压迫性症状——上腔静脉压迫、神经压 迫，Horner syndrome Pancoast瘤：肺尖部位的肺癌（肺尖癌）d.内分泌改变——Cushing syndrome、甲旁亢、 杵状指  * * 中中央央型型肺肺癌癌出出现现得得早早，，症症状状较较重重。

主主要要临临床床症症状状为为咳嗽、痰中带血，胸痛与发热咳嗽、痰中带血，胸痛与发热等 * * 周周围围型型肺肺癌癌可可仅仅表表现现咳咳嗽嗽或或痰痰中中带带血血，，也也可可无无任任何何临床症状临床症状 * * 发发生生在在肺肺尖尖部部的的周周围围型型肺肺癌癌称称肺肺上上构构瘤瘤可可以以侵侵蚀蚀邻邻近近的的推推体体及及肋肋骨骨，，压压迫迫臂臂丛丛神神经经可可发发生生同同侧侧臂臂痛痛或或活活动动受受限限，，压压迫迫交交感感神神经经可可引引起起霍霍纳纳综综合合征征，，即即同侧眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球下陷及额部不出汗同侧眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球下陷及额部不出汗•另另外外根根据据肺肺癌癌转转移移部部位位的的不不同同，，可可有有不不同同的临床症状的临床症状 * *脑转移时可有头痛、肢体运动障碍脑转移时可有头痛、肢体运动障碍 * *骨转移时，主诉转移部位疼痛骨转移时，主诉转移部位疼痛 * *纵隔淋巴结转移可出现纵隔淋巴结转移可出现上腔静脉梗阻上腔静脉梗阻，， * *颈静脉怒张及气短等，颈静脉怒张及气短等， * *侵犯喉返神经可出现声音侵犯喉返神经可出现声音嘶哑嘶哑 * *压迫食管可有压迫食管可有吞咽困难吞咽困难。

* *胸膜转移可引起大量胸腔积液胸膜转移可引起大量胸腔积液•小小细细胞胞肺肺泡泡癌癌除除有有上上述述症症状状外外，，还可产生内分泌症状：还可产生内分泌症状： * *柯兴氏综合征柯兴氏综合征 * *甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进呼吸系统3.X线表现（1）中央型肺癌a.直接征象——肿块或厚壁偏心空洞 阻塞性肺过度充气— 早期征象，但难于见到 阻塞性肺炎—反复发作，吸收缓慢 阻塞性肺不张—右上肺癌合并右上肺肺不张可出现反“S”下缘不具特征性，必须借助于断层摄影、不具特征性，必须借助于断层摄影、CTCT或或支气管造影明确狭窄性质与范围支气管造影明确狭窄性质与范围b.间接征象 c. c.肺门、纵隔及胸膜转移征象：肺门、纵隔及胸膜转移征象：* *中中央央型型肺肺癌癌转转移移至至肺肺门门淋淋巴巴结结，，可可引引起起肺肺门淋巴结增大门淋巴结增大* *管管壁壁增增厚厚与与肿肿瘤瘤穿穿破破支支气气管管外外膜膜层层在在肺肺内内发展发展，，均可形成肺门部肿块阴影。

均可形成肺门部肿块阴影 * *肿肿瘤瘤侵侵犯犯隔隔神神经经，，造造成成横横隔隔麻麻痹痹出出 现现矛盾运动矛盾运动 * *肿肿瘤瘤侵侵犯犯胸胸膜膜：：胸胸膜膜结结节节、、胸胸腔腔积积 液液左上肺中央型肺癌左侧肺门区肿块影(B、C)，A为正常对照ABC左左中中央央型型肺肺癌癌右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不张右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘）左中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影呼吸系统c.体层摄影或支气管造影腔内息肉不规则狭窄（环形）鼠尾状狭窄（锥形）平直中断杯口状狭窄右中央型肺癌：体层片示右上叶支气管内息肉样密影堵塞，支气管截断左中央型肺癌并左上肺不张体层摄影示左上肺支气管阻塞右上肺中央型肺癌合并阻塞性肺炎右侧肺门区肿块，右上肺后段片状模糊阴影体层摄影示右上叶支气管鼠尾状狭窄（↑） 右中央型肺癌合并右下肺不张，体层摄影见右下支气管中断呼吸系统（2）外围型肺癌a．肿瘤的轮廓与形态 与肿瘤的生长方式和肿瘤周围肺间质反应密切相关 　　早期癌肿< 2cm者，结节状或小片状 　　>3cm者，光滑或分叶状，短毛刺形成，“胸膜凹陷征”，空洞形成b．肿瘤部位　 右比左多，上比下多，前比后多 （上叶前段、右中叶、左舌叶）c．肿瘤空洞 厚壁偏心空洞，洞内壁不整或 呈结节状，如图示：外围型肺癌右中肺野内见一肿块影，密度不均，呈分叶状左下肺外围型肺癌：肿块位于心影重叠处左上肺外围型肺癌：巨大肿块分叶状右上肺外围型肺癌左下肺外围型肺癌外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状 肿块密度肿块密度 * *直直径径较较小小时时肿肿块块阴阴影影的的密密度度多多数数比比较较均匀。

均匀 * *如如瘤瘤体体内内肿肿瘤瘤组组织织坏坏死死并并经经支支气气管管排排出出，，形形成成单单发发较较大大癌癌性性空空洞洞，，大大小小常常为为4 4～～5cm5cm，，偏偏心心性性，，空空洞洞壁壁较较厚厚且且厚厚薄薄不不均均匀匀，，空空洞洞壁壁内内面面可可见见结结节节状状阴阴影影，，空空洞洞壁壁有有分分叶叶状状边边缘缘空空洞洞内内多多无无液液平平面面，，以鳞癌常见以鳞癌常见 邻近胸膜受侵征象邻近胸膜受侵征象* *周周围围型型肺肺癌癌位位于于胸胸膜膜下下时时极极易易引引起起胸胸膜膜改改变变表表现现为为限限局局性性胸胸膜膜凹凹陷陷胸胸膜膜凹凹陷陷在在X X线线上上表表现现为为肿肿块块与与胸胸膜膜之之间间呈呈尖尖向向肿肿块，底向胸膜的幕状阴影块，底向胸膜的幕状阴影 胸部转移征象：胸部转移征象：* *较常见的表现有肺内多发小结节病灶较常见的表现有肺内多发小结节病灶 * *网线与结节的癌性淋巴管炎、网线与结节的癌性淋巴管炎、 * *肋骨破坏、胸膜肿块、胸腔积液、肋骨破坏、胸膜肿块、胸腔积液、 心包积液与肿块、纵隔及肺门淋巴结心包积液与肿块、纵隔及肺门淋巴结 增大等。

增大等呼吸系统（3）细支气管肺泡癌 结节状或肺炎状，可有支气管气像，一肺或两肺大小不等，边界不清，容易误诊为小叶性肺炎或慢性支气管炎，但进展快 常见常见细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌X X线表现：线表现：a a 肺内孤立结节：多肺内孤立结节：多3cm以下以下 b b 两肺弥漫分布的结节：多两肺弥漫分布的结节：多1 1cm以下以下c c 大片肺炎样实变影大片肺炎样实变影 肺泡癌双肺弥漫分布点状、小片状阴影，边缘模糊，点状影＜1cm肺泡癌右下肺野斑片状模糊阴影，类似于肺炎表现肺泡癌左侧中下肺野、右侧下肺野弥漫分布斑点状、小片状模糊阴影，左肺门增大肺泡癌合并胸积液肺泡癌呼吸系统（4）肺癌转移 a.淋巴转移 b.血行转移 c.直接浸润 d.支气管播散 右外围型肺癌(↑)转移至纵隔、压迫气管(↑)左中央型肺癌并左第7后肋骨破坏右上肺中心型肺癌并右侧胸膜、左下肺转移右侧外围型肺癌（↑）并纵隔、肺门淋巴结转移、胸膜转移右pancoast瘤，右侧1~3肋骨破坏右肺癌并右肱骨中段转移呼吸系统（5）肿瘤倍增时间（Doubling time）0 1月 2月 3月 24月 预后差非肿瘤预后好预后更好非肿瘤倍增时间21434a第一次2.5月后1.5月后1年10月月后4bl肺肿瘤肺肿瘤CT表表现现中央型肺癌：图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚(↑)，并与主动脉相连，纵隔内淋巴结肿大(↑) 。

图C支气管内肿块阻塞并左下肺不张ABCACB周围型肺癌图A.不规则厚壁空洞，外 壁边缘分叶毛刺 图B.肿瘤内含气支气管征 图C.肿块外缘分叶ACB肺泡癌图A.大片肺炎样实变，可见空气支气管征 图B.两肺弥漫分布小结节 图C.孤立结节状，内含空泡征呼吸系统（二）肺转移性肿瘤 ①血行转移 ②淋巴转移 ③直接蔓延 绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌…… a .a .临床与病理临床与病理*人人体体许许多多部部位位的的原原发发性性恶恶性性肿肿瘤可转移到肺瘤可转移到肺*转转移移途途径径：：血血行行、、淋淋巴巴道道及及直直接侵犯接侵犯*临临床床表表现现可可有有咳咳嗽嗽、、痰痰中中带带血血、、胸痛也可无任何临床症状也可无任何临床症状 b .Xb .X线表现线表现 * *血行转移：血行转移：两肺中下野多发散两肺中下野多发散 在小结节或球形阴影，密度中等在小结节或球形阴影，密度中等 ，边界清少数为单发球形灶少数为单发球形灶 可有空洞。

骨肉瘤转移可有钙化可有空洞骨肉瘤转移可有钙化 或骨化或骨化* *淋巴转移淋巴转移：：两肺中下野多发小两肺中下野多发小结结节或网线状阴影节或网线状阴影纵隔或肺门淋纵隔或肺门淋巴结增大巴结增大注：肺转移瘤首选检查是肺转移瘤首选检查是X X线胸片线胸片子宫平滑肌肉瘤肺转移双肺多发类圆形结节影，边缘清晰、光滑贲门癌肺转移甲状腺癌肺转移甲状腺肿大，气管受压、变窄左侧上下肺各见一类圆形结节影，边界清楚肝癌肺转移右膈升高，双肺多发结节乳腺癌肺转移左上纵隔增宽，左膈神经受压致左膈麻痹胃癌肺转移前列腺癌肺转移甲状腺癌肺转移单发肺转移肺转移性肿瘤左上图：血行播散性转移双肺多发圆形结节右下图：淋巴逆行转移右肺纹理增粗，沿纹理分布无数小结节影呼吸系统六、纵隔原发性肿瘤（Primary mediastinal tumor） 1. 肿瘤的发病率与临床症状 2. X线诊断时注意要点 （１）肿瘤部位 纵隔肿瘤有其好发部位，如图所示 （２）肿瘤的形态与密度 （３）肿瘤的活动 神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔 中纵隔前纵隔各类纵隔肿瘤的好发部位支气管囊肿呼吸系统3、各纵隔肿瘤的X线表现（1）前纵隔肿瘤 胸腺瘤畸胎瘤胸内甲状腺呼吸系统（2）中纵隔肿瘤（3）后纵隔肿瘤 恶性淋巴瘤神经源性肿瘤支气管囊肿甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，肿块影延续至颈部，密度均匀，CT示纵隔肿块明显强化胸内甲状腺癌CT表现前纵隔肿块，有不规则散在钙化，及小灶性不规则无强化区前纵隔胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀ACB胸腺瘤图A、B、C为各三例胸腺瘤病例，图C例并肿瘤钙化纵隔畸胎瘤 （内见钙化↑）左上纵隔畸胎瘤 左侧前上纵隔内椭圆形肿块影，边缘清楚、光滑，密度均匀AB畸胎瘤图A内见大块钙化图B内见脂肪密度支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，密度均匀，边界清楚 （ ↑ ）支气管囊肿胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物，边界清楚、光滑，密度均匀，侧位居中（斑状白影为伪影）支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，水样密度、均匀，边界清楚。

图A、B是不同病例 BA中纵隔恶性淋巴瘤中纵隔巨大肿块，累及双侧，密度均匀，边缘清楚，CT示病灶位于主动脉弓前方及上腔静脉与气管之间，为多个肿大淋巴结融合成S：上腔静脉；A：主动脉SA中纵隔恶性淋巴瘤双肺门多数肿大淋巴结融合成团后纵隔神经纤维瘤、肋间隙加宽右上后纵隔神经纤维瘤后纵隔巨大椭圆形肿物，密度均匀，边界清楚右后纵隔神经节细胞瘤、侧位片示椎间孔加大神经源性肿瘤肿块密度均匀，边界清楚，肋骨受压变扁AAT神经源性肿瘤 两个不同病例左上箭头示肿瘤；右下（T）为巨大肿瘤，从椎间孔向外生长A是主动脉呼吸系统4. 纵隔肿瘤与靠近纵隔的肺部肿瘤的鉴别边缘毛糙光滑呼吸动度+－肿块与纵隔间有透亮带无肿块最大径在肺内在纵隔内与纵隔间夹角锐角钝角食管移位不明显明显肺内肿瘤纵隔肿瘤呼吸系统5. 纵隔肿瘤与非肿瘤性纵隔增宽的鉴别 ①椎旁脓肿 ②食管贲门失弛缓症 ③ 纵隔淋巴结结核 ④ 主动脉瘤l胸部外伤骨折血肿挫伤。