2021年高原相关呼吸系统疾病.docx

精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -高原相关呼吸系统疾病摘要高原环境最主要的变化为随海拔的上升大气压成非线性的降低； 吸入气氧分压,肺泡氧分压及动脉血氧分压均降低；气体密度和温度也降低,海拔每上升150m,气温下降 1℃[1] ；相伴着低温,确定湿度相对于海平面也降低；这会增加 呼吸道水分的丢失, 特殊为在运动时通气量增加的情形下； 随海拔的上升, 气体的质量也发生变化, 如尘螨为导致哮喘的一种重要的过敏原, 它随海拔的上升而削减[2] ；但空气质量的其它方面,随海拔上升可能变得不佳,如在高原运输货物的大型柴油卡车数量增多,且释放的气体也明显增多 [3] ；高原很多地区以木头或牦牛粪为燃料,也导致空气质量变差； 高原强紫外线使得光化学产物和雾气增多； 高原有很多山谷频繁的温度变化使得污染物增多；呼吸系统为对外开放的系统, 高原环境的这些变化均会对呼吸系统造成影响, 所以高原呼吸系统疾病具有与平原不同的特点；现就几种高原常见呼吸系统疾病进行分析讨论；关键词 ：高原地区.低压低氧.空气质量.呼吸系统疾病1.慢性堵塞性肺疾病1.1 流行病学目前关于高原地区 COPD的流行病学的讨论特别有限；有讨论显示高原地区由于低氧.冰冷.干燥等特殊环境,高原居民 COPD发病率高于平原,长期居住[5]于高原的 COPD患者慢性肺源性心脏病的发病率及死亡率均增加, 海拔每增加 95m死亡率增加 1/10 5[4] ；但亦有与此相反的看法；哥伦比亚的一项 5539 人的讨论显示,未发觉 COPD的发病率与海拔有关 ；2005 年在拉丁美洲 5 个城市的流行病学讨论发觉,海拔 2240m的墨西哥城 COPD的发病率低于海拔 1000m以下的 5 个城市,患者的死亡率未因海拔增加而增高； 2006 年对青海省不同海拔 24196 人进行调查, COPD患病率为 6 ％,40 岁以上的人群患病率为 2 ％,远远低于平原；由于高原 COPD讨论较少,流行病学情形有待于进一步讨论；1.2 高原对 COPD的影响第 1 页,共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -1.2.1 长期居住高原对 COPD的影响目前关于长期居住于高原的 COPD患者的生存状况的讨论资料特别有限；由 于高原环境冰冷. 干燥.冬季长等特点, 高原居民罹患慢性支气管炎的机会高于平原,并且由于高原空气淡薄, 血氧分压低于平原人, 所以与平原相比肺功能分 级相同的 COPD患者的动脉血氧分压（ arterial partial pressure of oxygen ,PaO2）更低,COPD患者更易显现较严峻的低氧血症和呼吸衰竭； 慢性肺部疾病再加上高原低氧,与平原相比,高原肺心病的病人的紫绀.红细胞增加更为严峻,肺动脉高压及右心扩大显现早,疗效较差；有讨论显示,海拔每上升 95m,COPD的死亡率增加 1/10 5[4] ,与海平面相比,这些病人死亡年龄较轻且得病后存活的 时间短于海平面； 据青海的资料, 高原地区老年人死亡缘由分析说明, 肺心病仅次于脑血管病, 为老年人死亡的其次缘由； 但也有与此看法相反的讨论, 墨西哥的一项讨论显示, COPD的死亡率未随海拔上升而增加 [5] ；尽管长期居住高原环境对 COPD的影响结论尚未统一,但对于 COPD患者来说,海拔为一个潜在的问题,COPD患者应当防止长期居住于高原；1.2.2 急进高原和 COPD患有 COPD的患者为否能到高原短期旅行和工作,目前讨论资料不很充分,主要从以下几方面进行考虑：（1）气体交换[6]COPD患者由平原进入高原, PaO2 下降,在运动的状态下, PaO2 将进一步降低,美国胸科协会的指南提出 PaO2 高于 50mmHg为打算能否到高原的阈值 ,美国航2空医疗协会将这个标准定在 55mmH[7g] ,并且确认在海平面 PaO为 73mmH的gCOPD患者飞行到 2348m为安全的 [8] ,在到达海拔 2348m时 33%的患者和到达 3048m时2266%的患者 PaO<50mmH[9g] ；由于 PaO的下降, COPD患者可能显现相应的临床表现,如心律失常.呼吸困难.头痛.头晕,但这些症状与低氧的水平又不完全相 关；最常显现的就为呼吸困难和轻度疲惫；（2）气流受限除了影响动脉血的氧合外, 海拔也会转变气流受限的程度； 高海拔对于气流受限的影响, 除了低氧的影响外, 低气温也为一个影响因素； 但对于气流受限的影响目前尚不统一； 有学者将第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 （ forced第 2 页,共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -expiratory volume in one second per forced vital capacity.FEV 1/FVC）为51%的 COPD患者带到海拔 5488m的低压舱,发觉肺活量（ vital capacity. VC ）从 L 降到 L ,FEV1/FVC 从 51%增加到 57%,同时发觉最大通气量 （maximal ventilation volume ,MVV）从 60L 增加到 73L/min ,最大呼气流速从 增加至 s ；也有讨论显示将 FEV1 为 31%的患者在模拟 2348m处,他们的 VC.FEV1.MVV等均无明显变化；仍有讨论认为低氧会加重 COPD患者的支气管收缩；但这些讨论都只为模拟了低压低氧, 都没有很好的模拟高海拔的低气温； 有学者将 COPD患者暴露于 -17 ℃,发觉 FEV1 平均下降 9.4 %；而 COPD患者在 -20 ℃做自行车运动试验后, FEV1 与训练前相比下降了 4%~8%,但也有讨论显示平均FEV1 为 1L 的患者在 -13 ℃时训练,最大呼气流速增加；（3）肺大疱对于有严峻肺大疱的 COPD患者来说最重要的问题为在高原低气压下肺大疱 为否会扩大或导致气胸； 现有的文献显示这个顾虑为不必要的； 讨论显示 9 例非 COPD但有肺大疱或肺囊肿的患者在低压舱中,快速将压力降至 13110m,只有 1 个人的肺大疱和囊肿扩大,但没有显现气胸； 6 个患有肺大疱的 COPD患者以 304m/min 的速度到达模拟海拔 5488m.肺大疱没有扩大也未形成气胸；（4）COPD和继发性肺动脉高压严峻的 COPD患者低氧导致肺动脉高压,这些患者在高原发生高原肺水肿和 急性右心衰的风险增加； 在高原,肺泡低氧导致低氧性肺血管收缩和肺动脉压进一步增加, 这会增加肺水肿的形成和右心负荷增加； 高原冰冷的气候也会导致肺血管阻力增加,到目前为止尚没有讨论检查低压低氧对 COPD患者和肺动脉压的影响,但这些患者患低氧性肺血管收缩和急性右心衰的风险大于没有肺动脉高压的 COPD患者的结论为合理的；（5）呼吸功耗进入高原,正常人通气量增加为很简单的,但为中到重度的 COPD患者能否在一段较长的时间里维护通气量的增加和耐受呼吸时高的氧耗, 目前缺乏这方面的讨论；但依据 COPD患者训练的相关文献可以得出一些结论； 对 12 个平均 FEV1在 L 的 COPD患者进行训练,从他们最大氧耗量 60%-70%水平（ maximal oxygen consumption.VO 2max）开头训练直到他们所能耐受的最大限度,尽管训练连续的第 3 页,共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -时间远远短于 COPD患者在高原停留的时间,但讨论发觉在这个过程中没有人出现膈肌收缩疲惫, 而且 MVV达到了 4.1L/min. 显著高于他们在静息状态下的每分钟通气量；这说明 COPD的患者在高原时可能能够维护足够的静息通气量；1.3 高原 COPD患者的治疗1.3.1 长期居住于高原 COPD患者治疗1.3.1.1 训练和劝导患者戒烟；因职业或环境因素所致者,应脱离污染环境；帮忙患者把握 COPD的基础学问, 学会自我掌握疾病的要点和方法； 使患者知晓何时应往医院就诊；1.3.1.2 预防呼吸道感染,加强体育锤炼,提高耐寒.耐低氧才能,每年接种流感疫苗；1.3.1.3 长期家庭氧疗（ long time oxygen treatment. LTOT ）. 对 COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率, 对血流淌力学. 运动才能. 肺生理和精神状态均会产生有益的影响； LTOT 的指征： 〔1〕PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度 〔arterial oxygen saturation ,SaO2 〕 ≤ 88％,有或没有高碳酸血症； 〔2〕PaO255～60mmH,g或 SaO2<89％,并有肺动脉高压. 心力衰竭水肿或红细胞增多症 〔 红细胞比积>55％〕 ；长期家庭氧疗一般为经鼻导管吸入氧气,流量 1.0 ～ ／min, 吸氧连续时间 >15h／d；高原环境低压.低氧,高原 COPD患者低氧要重于平原,更应重视氧疗；1.3.2 COPD患者急进高原的治疗1.3.2.1 全部在高原生活或到高原旅行的 COPD患者,都应维护基本医疗,如雾化吸入用的支气管舒张剂和激素, 到高原旅行的患者, 仍应携带口服强的松以防急性加重；1.3.2.2 基础 的 COPD患者在去高原前应评估为否需补充氧气；估量高原 PaO2 〔PaO2Alt〕 可依据 DILLARD的估量 PaO2 的回来方程：PaO2Alt=〔0.519 PaO2SL〕+〔 FEV1〕PaO2 ~〔5 0~55mmHg的〕患者应当吸氧；1.3.2.3 有肺大疱的患者可以到高原旅行.生活,但为新近发生的自发性气胸的患者应当等放射线上气胸吸取大于 2 周后才能到高原；1.3.2.4 如 COPD患者合并肺动脉高压不宜到高原,假如必需要到高原,应预防第 4 页,共 17 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -性服用尼氟地平 20mg, 2 次/ 日；2.支气管哮喘2.1 流行病学高原地区支气管哮喘的流行病学资料特别有限； 墨西哥 23 个州进行的调查显示,支气管哮喘的患病率与高原地理环境呈负相关；青海省 2006 年对全省27851 人调查显示, 青海高原哮喘总人口患病率 0.38%〔105/27851〕 ,显著低于近年来国内外报道,男女患病率分别为 0.31%.0.45%. 女性高于男性,儿童患病率 0.85%；不同职业中农夫患病率最高为 0.61%,牧民中未发觉哮喘患者；支气管 哮喘患病率随海拔上升降低, 其中以海拔 1900～2500m患病率最高； 农村患病率高于城市.半农半牧区,牧区哮喘患病率最低；。