肺动脉导管临床应用指南.docx

③应用电极导管可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、供经中心静脉及肺动脉用药途径，是心脏病和休克患者诊断和治疗、病情观察和疗效考核的较为准确的方法之一一、临床应用指征和禁忌症（一）临床应用指征临床使用PA，根据：患者是否存在心肺等严重疾病、病情是否处于高风险状态；手术是否属于高风险手术或复杂手术；术者是否具有PACM乍条件和能够准确解释PAO据的能力三方面考虑应该从患者（AS粉级）、事件（手术创伤）和技术设备条件三个方面分级，分为低危、中危和高危三个级别1、一般情况低危：ASAI-II级，血流动力学改变轻微，并不影响器官功能；中危：ASAIII级，较明显血流动力学改变，且可能影响器官高危：ASAIV-V级，显著血流动力改变，严重影响器官功能状态，甚至死亡2、事件低风险：体液丢失少和血流动力学变化小，围术期并发症和死亡率低；中■等量体液丢失和血流动可导致围术期并发症，甚至死亡；高风险：大量血液丢失和显著血流动力学改变或其他因素，有围术期高并发症和死亡率风险3、技术与设备低风险：具有熟练的PACM乍、护理的技术和完善的设备和能处理并发症的能力；中风险：PAC操作、护理技术一般和设备支持较少;高风险：缺乏PA，M乍、护理经验和设备支持，出现并发症也得不到处理支持。

鉴于肺动脉导管价格昂贵、创伤性较大，综合以上三方面因素,PACS应症应归纳为：需要、可以和不需要（表1）表1决定使用肺动脉导管的影响因素决定使用肺动脉导管的影响因素人员与设备患者因素外科因素外科因素外科因素低风险患者因素低风险中风险低风险高危不需要低风险低风险1111]111111-11111111__111r11।中危不需要可以用可以用低危不需要不需要可以用中风险高危不需要不需要可以用中危不需要不需要不需要低危不需要不需要不需要高风险高危不需要不需要不推荐PAC无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室■块、法乐■联症等病例.不凝血功能障碍、近期♦起搏导管患者常作为相对禁忌症，根据病情需要及设备及技术力量，权衡利弊决定取舍二、PA顷♦的基本设备和操作(一)基本设备1、PA♦,目关物品，包括穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁各输液管的静脉扩张鞘、PAC导管保护套、压力测量装,2、PA♦中类(1)四腔导管成人用F7或F7.5，小儿用F4或F5不透X光F7导管长的指标每根导管有4个腔:①其中一个腔的腔内含有绝缘的金属丝，金属丝一端与镶嵌在气♦近侧管壁上的热敏电阻探头相连，热敏电阻探头在离导管尖端3.54.0cm处，可感知局部温度的变化，另一端通过特定接头与心输出量计算机连接，就可以完成热稀释法测心输出量。

②导管内第二个腔与顶部的气♦相通，用以气♦充气和排气，气♦的充气容量为1.25〜1.5ml,充气后有助于导管随血流向前进入肺动脉，直达肺动脉的分支处，排气后可保证血流进入各相应的肺动脉分支③第三个腔开口于距离导管尖端的26〜30cm（F7距离尖端正好在右房内，通过压力换能器测定右房压（RAP或CVP,并由该孔注射生理盐水，测量心输出量④第四个腔贯通导管的全长，在导管的尖端开口，连接压力换能器，测量肺动脉压（PAP和肺动脉楔压（PAWP和取血标本2)五腔导管含有光导纤维的漂浮导管是在改良的Swan-Ganz肺动脉导管中运用连续热稀释技术，测定心输出量，可持续测定混合静脉血氧饱和度(SvO23)六腔导管带有快反应热敏电阻的漂浮导管(容量型肺动脉导管)，除可连续测量心输出量及传统的压力参数外，还可测定右心室射血分数(RVEF和右心室舒张末容量(RVEDV等右心室容量参数，可进行连续心输出量和容量负荷测量4)■他在离肺动脉导管的尖端14〜25cm处加上热电热丝，通过血液热■释法可连续监测心输出量如在漂浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流连接输液装♦,固定导管，记录导管留于体内的长度局部覆盖消毒敷料，或用塑料套保护，预防污染，随时按需进退导管，保证PAC台终处于正确位,。

在严重心力衰竭、心动过速、肺动脉高压、右心房、右心室扩大右心室或肺动脉♦入PACi程中如未获得预期的压力波形，首先用肝素液冲洗导管腔，然后把导管撤回到右心房水♦重新♦入由于导■柔软，在体内受温■向会变向导管腔内注入冷使导管壁受冷变硬以利♦入3、注意事项操作者必须有熟练技术，尤其是掌握中心静脉穿刺♦管技术PAC尖端应♦于左心房同一水♦,可摄取胸部侧♦片确定导管的位■因为导管尖端远侧的肺血管必须充满血液，PAW才能准确反映左房压若PACW于左心房水平，或用PEE附，PAW，于左房压一)前负荷相关参数1、中心静脉压(CVPPAC勺一个通道♦于上腔静脉或右心房时，可以直接测定CVP和右房(RAP,其正常值范围4〜10mmHg小于不全或输液超负荷CV%受到以下一项或多项因素的影响：(1)循环血容量(2)静脉张力(3)心肌收缩力(4)胸腔内压力(5)肺循环阻力(6)心脏周围压力(如心包疾病等)(7)其他因素(如导管堵塞等)CVP可以用于指导液体治疗以及判定血管活性药物治疗的效果测定CV应注意:(1)不应仅以CVP勺单次测定值来决定体内的容量状态，更不应CVPt.7PAWP勺输液试验，动■续观察变■来判断彳容量和心血管功能间的关系；(2)结合每搏量指数(SVI)来判断循环血容量和心血管功能间的关系更为可靠，如果S•低CVPJ、于4mm,g可能反映低血容量;SVI低，CV次于12mmHg可能反映右心衰竭.・CV，反映右■能情况，不能反映左心功能情况。

■为了维持肺组织，液灌^^^81持PVR在较低的|^H正常值为：150〜250dyns.sec/cm5,<150dyns.sec/cm5提示肺血管阻力低，如败血症；>250dyns.sec/cm5提示肺血管阻力高，如原发性、继发性（慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS肺高压3、心肌收缩力相关参数（1）每搏量（SW和每搏量指数（SVI）SV是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围：60〜90ml（SVI:5〜45ml/m2）,主要反映心脏的泵功能，即心脏排血的能力决于心肌收缩力和心室后负荷，是关键的血流动力学参数在低血容:和心脏衰竭时，SV/S•是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以维持心输出量的正常因此，心输出量并不能够可靠反映心脏射血的功能SV■24ml/m■是示，■射血功■^■原因包括前^^■心肌收.力减弱（如左心衰）、外周阻力增加等SV♦•降低的可能原因有：血容量不足，如出血，心室收缩力受损，如心肌缺血/梗死，体循环阻力增加，心脏瓣膜功能障碍，如二尖瓣返流SV/SVI升高一般都P，为70%r75%相对应的PvO劾35〜40mmHgSvOZj、于=■CO（一）穿刺并发症穿刺不当可能引起轻重不等的伤害，包括穿刺局部的血肿、静脉痉挛；误伤一的动假，■脉瘤和血栓性静脉炎及静脉血1^H^H003IHSA^^^^|^^^^HI%~1IH胸的发生率为0.3%〜4.5%;造成空气栓塞的发生率为0.5%（二）导管并发症1、导管打折、断裂。

2、心律失常导管刺激心脏壁及心内结构时可产生心律失常，尤其是在右室舒张压＞20mmHg重度右室功能不全患者，更易发生包括房性,搏、室性♦搏、室上速、室速甚至室颤如若仅出现短暂的室上速和♦搏，只要把导管往后退出，心律失常便会转为正常，以后再改变方向和角度♦入肺动脉对于持续性的■性室性心律失常■至发■■时应及时电复律根据2003年AS■艮道，♦管时发生轻度心律失常的发生率在4.7%〜68.9%发生严重心律失常（室性心动过速或室颤）0.3%〜62.7%3、急性肺水肿、心力衰竭常见于重度二尖瓣狭窄、肺动脉高压及巨大心脏患者与患者精神过度紧张，心功能代偿不良、术中推注盐水过多及检查过程中发生了各种心律失常有关在♦入导管时，患者一旦发生咳嗽、气短、心率增快和双肺出现哮鸣音时，应及时撤出PAC头高♦，给予氧气吸入，同时应给予地塞米松、毛花,丙等药物，必要时行气管内插管，辅助呼吸4、留路PAC时可能会造成肺动脉破裂（0.03%~1.5%、血栓性静脉炎（6.5%）、附壁血栓（28%〜61%、静脉血栓（0.5%〜66.7%、肺梗塞（0.1%〜5.6%瓣膜/心内膜炎（2.2%〜100%和导管尖端培养阳性的发生率为1.4%~34.8%,发生与导管相关脓毒血症的百分比为0.7%~11.4%甚至因PACt关导致死亡达0.02%~1.5%。