第四节7上消化道大量出血课件.ppt

上消化道大量出血上消化道大量出血(chū xiě)病人的护病人的护理理 ——洪学军洪学军第一页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血教教 学学 目目 标标【【掌握掌握】】1 1．上消化道大出血的概念；．上消化道大出血的概念；2 2．上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施．上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施熟悉熟悉】】1 1．上消化道出血的临床表现、实验室检查；．上消化道出血的临床表现、实验室检查；2 2．上消化道出血的诊断及治疗．上消化道出血的诊断及治疗(zhìliáo)(zhìliáo)要点了解了解】】上消化道出血的病因上消化道出血的病因第二页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 上消化道出血上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠，或胃-空肠吻合术后的空肠等病变(bìngbiàn)的出血上消化道大量出血上消化道大量出血：是指屈氏韧带以上的消化道在短时间内（数小时）出血量＞1000ml或占循环血量的20%主要表现主要表现为呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便)一、概一、概 述述第三页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血第四页，共五十三页。

第四节-7-上消化道大量出血上消化道出血上消化道出血(chū xiě)下消化道出血下消化道出血(chū xiě)第五页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 系指系指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道以上的消化道 出血，常表现出血，常表现(biǎoxiàn)为呕血和便血为呕血和便血 上消化道出血上消化道出血(chū xiě)(chū xiě)胃胃肝胆肝胆(gāndǎn)(gāndǎn)胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠第六页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血出血部位出血部位(bùwèi)：：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠(shí èrzhǐcháng)、肝胆、胰腺、肝胆、胰腺胃空肠胃空肠(kōngcháng)吻合术后空肠吻合术后空肠(kōngcháng)病变病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪，，急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭第七页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 二、病因二、病因(bìngyīn)(bìngyīn)及发病机制及发病机制⒈上消化道疾病(jíbìng)⒉全身(quán shēn)疾病 上消化道出血最常见三大病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。

第八页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒈⒈上消化道疾病上消化道疾病(jíbìng)(jíbìng)返返返返 回回回回⑵胃十二指肠(shí èrzhǐcháng)疾病 ⑴食管(shíguǎn)疾病 ⑶空肠疾病 ⑷胆管疾病 退退退退 出出出出⑸应激相关胃黏膜损伤第九页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒈⒈上消化道疾病上消化道疾病(jíbìng)(jíbìng)返返返返 回回回回 食管与胃底静脉曲张破裂出血，食管与胃底静脉曲张破裂出血，食管炎食管炎( (反流性食管炎、食管憩室反流性食管炎、食管憩室炎炎) )，食管癌，食管物理与化学，食管癌，食管物理与化学(huàxué)(huàxué)损伤等 退退退退 出出出出⑵胃十二指肠(shí èrzhǐcháng)疾病 ⑴食管疾病 ⑶空肠疾病 ⑷胆管疾病 ⑸应激相关胃黏膜损伤第十页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒈⒈上消化道疾病上消化道疾病(jíbìng)(jíbìng) 消化性溃疡是本病最常见的病因，消化性溃疡是本病最常见的病因，此外见于胃泌素瘤此外见于胃泌素瘤(Zollinger-(Zollinger-EllisonEllison综合征综合征) )、急性糜烂出血性、急性糜烂出血性胃炎胃炎(wèi yán)(wèi yán)、胃癌、胃血管异常、、胃癌、胃血管异常、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、胃手胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、胃手术后吻合口溃疡、残胃癌、重度钩虫术后吻合口溃疡、残胃癌、重度钩虫病等。

病等 退退退退 出出出出返返返返 回回回回⑵胃十二指肠(shí èrzhǐcháng)疾病 ⑴食管疾病 ⑶空肠疾病 ⑷胆管疾病 ⑸应激相关胃黏膜损伤第十一页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒈⒈上消化道疾病上消化道疾病(jíbìng)(jíbìng) 胃吻合手术胃吻合手术(shǒushù)(shǒushù)后空肠溃疡、后空肠溃疡、空肠憩室炎空肠憩室炎 退退退退 出出出出返返返返 回回回回⑵胃十二指肠(shí èrzhǐcháng)疾病 ⑴食管疾病 ⑶空肠疾病 ⑷胆管疾病 ⑸应激相关胃黏膜损伤第十二页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒈⒈上消化道疾病上消化道疾病(jíbìng)(jíbìng) 胆道蛔虫、结石胆道蛔虫、结石(jiéshí)(jiéshí)、感、感染、肿瘤和创伤、出血坏死性胰染、肿瘤和创伤、出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤等腺炎和胰腺肿瘤等退退退退 出出出出返返返返 回回回回⑵胃十二指肠(shí èrzhǐcháng)疾病 ⑴食管疾病 ⑶空肠疾病 ⑷胆管疾病 ⑸应激相关胃黏膜损伤第十三页，共五十三页。

第四节-7-上消化道大量出血 ⒈⒈上消化道疾病上消化道疾病(jíbìng)(jíbìng)返返返返 回回回回退退退退 出出出出 各种严重各种严重(yánzhòng)(yánzhòng)疾病引起的疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见发生大出血以溃疡形成时多见⑵胃十二指肠(shí èrzhǐcháng)疾病 ⑴食管疾病 ⑶空肠疾病 ⑷胆管疾病 ⑸应激相关胃黏膜损伤第十四页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒉⒉全身全身(quán shēn)(quán shēn)疾病疾病返返返返 回回回回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性(jíxìng)感染⑷结缔组织病⑸其 他退退退退 出出出出第十五页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒉⒉全身全身(quán shēn)(quán shēn)疾病疾病返返返返 回回回回 如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张扩张(kuòzhāng)(kuòzhāng)(Rendu-Osier-WebeI(Rendu-Osier-WebeI病病) )、弹性、弹性假黄瘤假黄瘤(Gronblad-Strandberg (Gronblad-Strandberg syndrome)syndrome)、动脉粥样硬化等。

动脉粥样硬化等退退退退 出出出出⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性感染⑷结缔组织病⑸其 他第十六页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒉⒉全身全身(quán shēn)(quán shēn)疾病疾病 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散弥散(mísàn)(mísàn)性血管内凝血及其他凝血机制障性血管内凝血及其他凝血机制障碍退退退退 出出出出返返返返 回回回回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性感染⑷结缔组织病⑸其 他第十七页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒉⒉全身全身(quán shēn)(quán shēn)疾病疾病 流行性出血热、钩端螺旋体病等流行性出血热、钩端螺旋体病等退退退退 出出出出返返返返 回回回回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性(jíxìng)感染⑷结缔组织病⑸其 他第十八页，共五十三页。

第四节-7-上消化道大量出血 ⒉⒉全身全身(quán shēn)(quán shēn)疾病疾病 结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮(lángchuāng)(lángchuāng)或其他血管炎或其他血管炎退退退退 出出出出返返返返 回回回回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性感染⑷结缔组织病⑸其 他第十九页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血 ⒉⒉全身全身(quán shēn)(quán shēn)疾病疾病 如尿毒症如尿毒症退退退退 出出出出返返返返 回回回回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性(jíxìng)感染⑷结缔组织病⑸其 他第二十页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血三、临床表现三、临床表现 临床表现临床表现主要取决于出血的速度和量主要取决于出血的速度和量1、呕血与黑粪、呕血与黑粪2、失血性周围、失血性周围(zhōuwéi)循环衰竭循环衰竭3、氮质血症、氮质血症4、发热、发热5、血象变化、血象变化第二十一页，共五十三页。

第四节-7-上消化道大量出血1、呕血、呕血(ǒu xuè)与黑粪：特征性表现与黑粪：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心(ě xīn)→呕血呕血→黑粪黑粪食管食管(shíguǎn)、胃出血：多为呕血和黑粪胃出血：多为呕血和黑粪但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血速度慢，亦可无呕血十二指肠出血：多仅有黑粪十二指肠出血：多仅有黑粪但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有呕血亦可有呕血第二十二页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血呕血呕血(ǒu xuè)多呈咖啡色多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸(wèi suān) 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠黑粪呈柏油样，粘稠(zhān chóu)而发亮而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁第二十三页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭(shuāijié)(shuāijié)表现表现头晕、乏力、出汗头晕、乏力、出汗(chū hàn)、口渴、、口渴、心率心率(xīn lǜ)增快、增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、口唇发绀口唇发绀呼吸急促、血压下降（＜呼吸急促、血压下降（＜80mmHg）、）、脉搏细速（＞脉搏细速（＞120/分）、尿少等。

分）、尿少等第二十四页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血3 3、发热、发热(fā rè)(fā rè)：：<38.5℃℃持续持续(chíxù)3~5天天4 4、肠源性氮质血症、肠源性氮质血症3~4天后天后(tiān hòu)降至正常降至正常如如 BUN↑>3~4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变→肾衰竭肾衰竭5 5、血象变化、血象变化（（1））Hb↓、、RBC↓（（2）网织红细胞数）网织红细胞数↑（（3））WBC数数↑第二十五页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血1、胃镜检查、胃镜检查(jiǎnchá): 出血后出血后24～～48h内急诊内镜检内急诊内镜检查查四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查(jiǎnchá)第二十六页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影(zàoyǐng) 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。

第二十七页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血五、诊断五、诊断(zhěnduàn)要点要点1、UGH诊断(zhěnduàn)的确立2、出血量的估计3、出血是否停止的判断4、出血的病因诊断第二十八页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血1、UGH诊断(zhěnduàn)的确立1）诊断依据(yījù)：①呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；②呕吐物和粪隐血试验强阳性；③Hb、RBC、红细胞比容下降的证据第二十九页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血2）UGH的早期识别 休克早于呕血、黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要3）消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉(yānhóu)的出血、食物药物等第三十页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血2、出血量的估计、出血量的估计(gūjì) 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现Ø粪便隐血试验阳性——>5-10ml/dØ黑粪——50-100ml/dØ呕血——胃内潴留(zhūliú)250-300mlØ出现症状——>400-500mlØ周围循环衰竭——>1000mlØ休克状态：收缩压<80mmHg，心率>120次/分Ø紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。

第三十一页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血3、出血是否、出血是否(shì fǒu)停止的判断停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）下列情况(qíngkuàng)考虑继续出血或再出血：1.呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；2.积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；3.经快速补液输血中心静脉压不稳；4.Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；5.在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次↑第三十二页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血4、出血的病因、出血的病因(bìngyīn)诊断诊断病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械1.常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌；2.常规实验室检查 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行3.X线：出血停止、稳定数天后降段以下(yǐxià)价值大4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验第三十三页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血六、治疗六、治疗(zhìliáo)要点要点 抗休克、迅速补充血容量放在首位1、一般(yībān)紧急措施2、积极补充血容量3、止血措施第三十四页，共五十三页。

第四节-7-上消化道大量出血1 1、一般、一般(yībān)(yībān)紧急措施紧急措施1.三保持：静脉通路(tōnglù)、呼吸道、镇静2.血交叉3.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、 中心静脉压测定4.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮5.活动性出血期间禁食第三十五页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血2、积极、积极(jījí)补充血容量补充血容量 改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血.尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标等待输血期间：先输平衡液或糖盐水输液(shūyè)输血要注意心脏功能，肝硬化要用新鲜血紧急输血指征：•改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；•收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)；•Hb<70g/L或比容<25%第三十六页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血3、止血、止血(zhǐ xuè)措施措施1.食道静脉破裂大出血的止血措施①药物：•血管加压素：0.2-0.4U/min持续滴注同时应用 硝酸甘油（视血压而定量）•生长抑素,14肽首先250ug缓慢(huǎnmàn)推注，继之250ug/h 持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长， 100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。

②三腔二囊管压迫止血：压迫时间不应超过24h③内镜：硬化和套扎④外科和介入第三十七页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血第三十八页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血第三十九页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血2.其他病因所致的出血（非曲张静脉）①抑制胃酸分泌常用的有：H2RA, PPI胃内pH>6，有利于提高(tí gāo)血小板和血浆的凝血功能；如果pH<5，则凝血块迅速消化②内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物③手术④介入治疗第四十页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血1、健康史1）出血病因的评估：分辨(fēnbiàn)四种主要病因消化性溃疡护理护理(hùlǐ)评估评估第四十一页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血2、身体评估1）生命(shēngmìng)体征2）精神和意识状态3）周围循环状况 4）腹部体征3、实验室及其他检查第四十二页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血⒈体液(tǐyè)不足 与消化道大量出血、液体摄入不足有关⒉活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关⒊排便异常 与消化道大量出血、进食减少有关⒋恐惧 与上消化道大量出血，健康受到威胁有关⒌潜在并发症：窒息、休克。

常用护理常用护理(hùlǐ)诊断诊断第四十三页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血1、病人无继续出血的征象，生命体征正常2、活动(huó dòng)耐力逐渐增加3、呼吸道通畅护理护理(hùlǐ)目标目标第四十四页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血护理护理(hùlǐ)措施及依据措施及依据1、体液不足1)休息与体位 大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬 高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅(tōngchàng)，吸氧2)治疗护理： 立即建立静脉通道，迅速配血、准确地实施补充 血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施调整 输液量及速度，滴血管加压素宜慢第四十五页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血3)心理护理：安慰、解释、巡视，及时清除血迹、污迹4)密切观察病情变化5)三腔气囊(qìnáng)管的护理6)饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心 呕吐者禁食少量出血无呕吐者可进温凉、清淡 流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无 刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正 常饮食避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉第四十六页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血2.活动无耐力1)休息2)安全 注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。

嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、 出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或 暂时改为床上排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护3)生活护理(hùlǐ)： 协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛 周皮肤清洁4)病情稳定后逐渐增加活动量第四十七页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血3.有受伤的危险1)呕吐时，协助患者将头侧向一侧,防止窒息或误吸2)留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死防止胃气囊充气不足或破裂(pòliè)时食管囊向上移动阻塞喉部而引起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现气囊充气加压12-24小时应放松牵引,放气数分钟，如出血未止，再注气加压烦躁病人要约束双手以防拔管而发生窒息意外床旁备三腔管、血管钳及换管所用品，以备紧急换管时用第四十八页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血1.有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识的教育2. 饮食指导3.生活规律及休息、情绪、用药方面的指导4.指导病人及家属早期识别出血(chū xiě)征象及应急措施健康健康(jiànkāng)教育教育第四十九页，共五十三页。

第四节-7-上消化道大量出血谢谢谢谢(xiè xie)(xiè xie)(xiè xie)(xiè xie)！！第五十页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血42.上消化道大量出血(chū xiě) 2008-4-42 30.上消化道出血的特征性表现为___________和___________ 2009-4-3033.上消化道出血病人一次出血量不超过_______ml 时，可不引起全身症状，若短期内出血量超过全 血量 ％时，可出现周围循环衰谒 2008-4-33 2009-7-30 第五十一页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血40.肠性氮质血症 2009-4-40 8.上消化道出血病因诊断的首选检查方法为 ( ) 2010-7-8 A.胃镜检查 B.X线钡餐造影 C.选择性动脉造影 D.腹部B超21.提示上消化道出血患者继续出血的表现有( ) 2010-4-21　A.呕血次数增多　 B.黑便变为暗红色 C.肠鸣音亢进 　D.血红蛋白(xuèhóng dànbái)持续下降 E.血尿素氮持续下降第五十二页，共五十三页。

第四节-7-上消化道大量出血内容(nèiróng)总结上消化道大量出血病人的护理一般为：恶心→呕血→黑粪1、胃镜检查: 出血后24～48h内急诊内镜检查休克早于呕血、黑粪：应与内出血和其他休克粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d呕血——胃内潴留250-300ml出现症状——>400-500ml周围循环衰竭——>1000ml紧急(jǐnjí)输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行E.血尿素氮持续下降第五十三页，共五十三页第四节-7-上消化道大量出血。