偏瘫的物理治疗思路与方法.ppt

偏瘫的物理治疗思路与方法四川大学华西医院康复医学中心高 强欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：一、概述 l偏瘫：是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、偏瘫：是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征或完全丧失为主要临床表现的综合征l康复：综合协调地运用各种措施，改善和减康复：综合协调地运用各种措施，改善和减轻伤病残者的生理、心理和社会功能障碍，轻伤病残者的生理、心理和社会功能障碍，使其回归家庭、回归社会使其回归家庭、回归社会欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：脑损伤相关的形态学介绍大脑外侧面大脑外侧面欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：大脑内侧面欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：大脑横切面欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l功能预后的判断功能预后的判断l脑损伤的性质、部位、范围、程度的关系？脑损伤的性质、部位、范围、程度的关系？l循证预后循证预后欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：脑梗死脑梗死脑出血脑出血脑外伤脑外伤l循证预后（循证预后（6个月）个月）l行走能力：行走能力：卒中后尽可能早的获得患者坐位平衡和下肢运动功能，最好是在卒中后第二天评定（1级证据）l上肢功能：上肢功能：具有手指伸展的能力和肩外展功能，最好是在卒中后第二天评定（1级证据）l基本基本ADL能力：能力：卒中后第一周（最好第五天评定）的Barthel指数（1级证据） Royal Dutch Society for Physical Therapy（KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with stroke，2014）欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：二、偏瘫的功能障碍 欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：上运动神经元损伤综合征阳性特征阳性特征阴性特征阴性特征适应特征适应特征反射亢进反射亢进（痉挛状态）（痉挛状态）无力，丧失无力，丧失灵巧性灵巧性上运动神经元损害上运动神经元损害肌肉和结缔组织改变肌肉和结缔组织改变（改变物理和功能的特性）（改变物理和功能的特性）改变运动模式改变运动模式欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：障碍学 l障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，对障碍本身进行的研究，是康复医学的核对障碍本身进行的研究，是康复医学的核心内容心内容 l偏瘫患者在三个层次上的障碍偏瘫患者在三个层次上的障碍 社会性障碍社会性障碍功能形态障碍功能形态障碍能力障碍能力障碍疾病疾病欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：ICF框架欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：ICF的分类系统和编码欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：结构与功能l基本功能障碍：运动、感觉功能障碍、失基本功能障碍：运动、感觉功能障碍、失语、失用、失认等语、失用、失认等l原发合并症：视野缺损、癫痫等原发合并症：视野缺损、癫痫等l继发合并症：全身（体位性低血压、感染、继发合并症：全身（体位性低血压、感染、体力低下等）和局部合并症（关节挛缩、体力低下等）和局部合并症（关节挛缩、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、异位骨化、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、静脉血栓、浮肿等）压疮、静脉血栓、浮肿等）欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：活动障碍 l个体水平的功能障碍个体水平的功能障碍l转移能力转移能力l进食、梳洗、入厕、洗澡、更衣、步行、上进食、梳洗、入厕、洗澡、更衣、步行、上下楼梯下楼梯l交流障碍交流障碍欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：参与障碍l失业、失学失业、失学l娱乐活动能力丧失娱乐活动能力丧失l在家庭或单位中作用低下在家庭或单位中作用低下l人生价值丧失人生价值丧失l不能参与各种社会、社交活动不能参与各种社会、社交活动欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：心理障碍l患者对疾病与障碍的认识患者对疾病与障碍的认识l患者对疾病与障碍的心理承受水平患者对疾病与障碍的心理承受水平l与患者的年龄、性格、文化程度、职业、社与患者的年龄、性格、文化程度、职业、社会地位等密切相关会地位等密切相关欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：三、偏瘫的物理治疗评定 l患者一般情况评定患者一般情况评定l性别年龄等基本情况性别年龄等基本情况l发病时间、现病史、既往史、临床诊断发病时间、现病史、既往史、临床诊断l病前的移动能力等病前的移动能力等欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l身体结构与功能评定身体结构与功能评定l痉挛评定痉挛评定l感觉功能评定感觉功能评定l运动功能评定运动功能评定l关节活动度评定关节活动度评定l平衡功能评定平衡功能评定l协调功能评定协调功能评定l肌力肌耐力评定肌力肌耐力评定l心肺功能评定心肺功能评定欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l个体活动评定个体活动评定l转移或移动能力评定转移或移动能力评定lADL能力评定能力评定l步态分析步态分析欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l社会参与评定社会参与评定l工作或学习情况工作或学习情况l休闲娱乐情况休闲娱乐情况l社会交往情况社会交往情况欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l个人因素与环境因素评定个人因素与环境因素评定l个人因素：有利因素和不利因素评定个人因素：有利因素和不利因素评定l环境因素：有利因素和不利因素评定环境因素：有利因素和不利因素评定l患者意愿评估与交流患者意愿评估与交流l评定的总结评定的总结l主要问题主要问题l治疗目标治疗目标l治疗方案治疗方案欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：四、康复原则 l康复应尽早进行康复应尽早进行l预防第一预防第一l康复评定贯穿治疗的全过程康复评定贯穿治疗的全过程l病人理解并积极投入病人理解并积极投入l运动、言语、心理、职业、社会康复运动、言语、心理、职业、社会康复 l康复应与临床治疗并进康复应与临床治疗并进欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：五、偏瘫的物理治疗技术l神经促进技术神经促进技术l运动再学习技术运动再学习技术l基于实用功能的训练基于实用功能的训练l强制性运动疗法强制性运动疗法l减重步行训练减重步行训练l机器人训练技术机器人训练技术l生物反馈技术生物反馈技术l电刺激、磁刺激电刺激、磁刺激l冷疗、热疗冷疗、热疗欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：神经促进技术l神经促进技术：神经促进技术：l又称为神经发育疗法又称为神经发育疗法(neurodevelopment (neurodevelopment therapytherapy，，NDT)NDT)或神经生理学疗法或神经生理学疗法(neurophysiologic therapy(neurophysiologic therapy，，NPT)NPT)l改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术l依据神经正常生理及发育过程，即从头到依据神经正常生理及发育过程，即从头到脚、从近端及远端的发育过程，运用促进脚、从近端及远端的发育过程，运用促进或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作常的运动方式去完成日常生活动作 lNDT的循证的循证l与其他治疗方法相比，神经运动方法或治疗理念（NDT/Bobath）对脑卒中患者身体功能和活动水平没有额外的帮助（1级证据， KNGF脑卒中物理治疗指南，2014）欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：偏瘫患者异常运动模式的形成 患者试图运动患者试图运动阻碍有效运动：阻碍有效运动：软组织延展性下降软组织延展性下降平衡功能损害平衡功能损害姿势不安全并导致固定模式姿势不安全并导致固定模式特定肌群的肌力下降特定肌群的肌力下降代偿性运动对策代偿性运动对策反复练习并强化反复练习并强化“代偿对策代偿对策”掌握并使用掌握并使用“代偿性运动对策代偿性运动对策”欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛： 神经促进技术的主流治疗技术lBobathBobath技术技术lBrunnstromBrunnstrom技术技术lPNFPNF技术技术lRoodRood技术技术Bobath技术欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：以Bobath概念为主的相关书籍l通过正常的姿势反射和控制关键点通过正常的姿势反射和控制关键点l抑制异常的姿势反射和肌张力抑制异常的姿势反射和肌张力l引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应反应l促进正常运动模式的形成促进正常运动模式的形成欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：Brunnstrom技术欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l创立者创立者l瑞典物理治疗师瑞典物理治疗师Signe BrunnstromSigne Brunnstroml运动控制理论运动控制理论l反射理论、等级控制理论反射理论、等级控制理论l利用各种运动模式利用各种运动模式( (不论正常、异常不论正常、异常) )l引出肢体的运动反应引出肢体的运动反应l抑制异常运动成分抑制异常运动成分l促进正常、功能性运动模式形成促进正常、功能性运动模式形成欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛： 周围性瘫痪（量的变化） （正常）1 2 3 4 5 6中枢性瘫痪（质的变化）ⅠⅠ痉挛联合反应共同运动分离运动出现ⅡⅡⅢⅢⅣⅣⅤⅤⅥⅥ偏瘫运动功能恢复过程偏瘫运动功能恢复过程PNF技术lPNF技术是以Sherrington的神经生理学为理论，以螺旋对角线运动为方法来抑制异常运动、促进正常运动模式形成的一种技术l本体感觉神经肌肉促进技术欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：PNF治疗原理l后续效应（After discharge）l时间总和（Temporal summation）l空间总和（Spatial summation）l扩散（Irradiation）l连续诱导（Successive induction）l交互抑制（Reciprocal inhibition）治疗模式欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：lPNF基本技术lPNF特殊技术欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：Rood 技术l多种感觉刺激技术l按照个体的运动发育和控制顺序，利用不同感觉刺激来抑制异常运动、引出有目的的运动反应，促进正常运动模式形成的技术欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：lRood技术的核心l利用多种感觉、刺激不同种类的神经纤维产生多种不同的促通效果l多种感觉刺激l不同种类的神经纤维欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：lRood总结的8种运动模式 l仰卧屈曲模式l转体或滚动模式l俯卧伸展模式l颈肌协同收缩模式l俯卧屈肘模式l手膝位支撑模式l站立l行走欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：运动再学习技术l运动再学习运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。

治疗方法l运动再学习原理的循证l通过学习适应性策略能够带来功能如坐、站立、行走以及技巧的提高（2级证据， KNGF脑卒中物理治疗指南，2014）l变化与重复（重复-变化-重复）的组合是有效学习过程中的一个重要因素（2级证据， KNGF脑卒中物理治疗指南，2014）欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l上肢功能上肢功能l口面部功能口面部功能l床边坐起床边坐起l坐位平衡坐位平衡l站起和坐下站起和坐下l站立平衡站立平衡l行走行走l平衡平衡l行走行走l站起和坐下站起和坐下l够物和操作够物和操作欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：运动再学习的治疗步骤l步骤步骤1 1 分析作业分析作业l步骤步骤2 2 练习丧失成分练习丧失成分l步骤步骤3 3 练习作业练习作业l步骤步骤4 4 训练的转移训练的转移欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：基于实用功能的训练l卧位卧位l床上翻身床上翻身l床上平移床上平移l床边坐起床边坐起l坐位坐位l坐位取物坐位取物l床椅转移床椅转移l从坐到站从坐到站欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l站立位站立位l站位取物站位取物l下蹲起立下蹲起立l单腿负重迈步单腿负重迈步l前后移动前后移动l侧方移动侧方移动l上下楼梯上下楼梯l步行训练步行训练欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：五、偏瘫的物理治疗技术l神经促进技术神经促进技术l运动再学习技术运动再学习技术l基于实用功能的训练基于实用功能的训练l强制性运动疗法强制性运动疗法l减重步行训练减重步行训练l机器人训练技术机器人训练技术l生物反馈技术生物反馈技术l电刺激、磁刺激电刺激、磁刺激l冷疗、热疗冷疗、热疗欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：其他康复治疗技术l作业治疗技术作业治疗技术l假肢矫形器的应用假肢矫形器的应用l言语认知治疗言语认知治疗l代偿技术代偿技术l肉毒素注射肉毒素注射l传统康复传统康复l手术等治疗手术等治疗欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：六、偏瘫的运动功能康复思路及方法l中国特色的偏瘫治疗中国特色的偏瘫治疗l循证证据循证证据l结合中国特色的偏瘫治疗思路与方法结合中国特色的偏瘫治疗思路与方法l基于神经促进技术的治疗手段基于神经促进技术的治疗手段l基于恢复正常功能的治疗手段基于恢复正常功能的治疗手段l基于实用功能的治疗手段基于实用功能的治疗手段欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：l结合循证证据治疗的思路与方法结合循证证据治疗的思路与方法欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：￿￿考虑的干预措施（仅考虑的干预措施（仅1级证据以上）级证据以上） Royal Dutch Society for Physical Therapy (2014)干预措施干预措施坐坐位位平平衡衡训训练练站站起起和和坐坐下下训训练练平平衡衡训训练练减减重重平平板板训训练练机机器器人人辅辅助助步步态态训训练练非非减减重重平平板板训训练练地地上上步步态态训训练练室室外外步步态态训训练练虚虚拟拟现现实实的的移移动动训训练练家家人人帮帮助助下下的的运运动动患患侧侧腿腿肌肌力力训训练练有有￿氧氧￿￿￿￿训训￿练练有有氧氧氧氧氧氧气气与与肌肌力力训训练练结结合合水水中中训训练练躯躯体体感感觉觉功功能能训训练练患患侧侧腿腿TENS患患侧侧腿腿NMES患患侧侧腿腿生生物物反反馈馈治治疗疗￿￿￿￿ICF结构与功能结构与功能分离运动　　　￿〓￿￿〓￿ 　　　　　￿〓￿￿〓￿√　￿〓￿ 　√　肌力　　　　￿〓￿ 　　　　　√￿〓￿√√　√√　被动运动阻力　　　　　　　　　　√　　　　￿〓￿√　舒适的步行速度　　￿〓￿√￿〓￿￿〓￿￿〓￿ 　￿〓￿ 　￿〓￿￿〓￿√　￿〓￿￿〓￿￿〓￿￿〓￿最大步行速度　　　￿〓￿√√￿〓￿￿〓￿￿〓￿ 　￿〓￿￿〓￿√　　　　　步行距离　　　￿√√￿〓￿√￿〓￿ 　　￿〓￿￿〓￿√　　￿〓￿ 　　跌倒　　　　　　￿〓￿ 　　　　　　　　　　　￿￿￿￿活动与参与活动与参与坐位平衡√　√￿〓￿√￿〓￿￿〓￿ 　　　　￿〓￿√￿〓￿￿〓￿ 　￿〓￿ 　站位平衡　　　√￿〓￿√￿〓￿￿〓￿ 　　　　￿〓￿√￿〓￿￿〓￿ 　￿〓￿ 　站起与坐下　￿〓￿ 　　　　　　　　　　　　　　　　步行能力￿〓￿ 　￿〓￿ ￿〓￿√￿〓￿￿〓￿ 　￿〓￿ 　￿〓￿￿〓￿￿〓￿ 　　√￿〓￿ 　基本ADL能力￿〓￿ 　√　√　￿〓￿ 　　√￿〓￿ 　￿〓￿ 　　　￿〓￿ 　生活质量　　￿〓￿ 　　　　　　　￿〓￿ 　√　　　　　√：有效；：有效；￿￿〓：没有额外的价值；〓：没有额外的价值；×：负面作用。

负面作用欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：；； 论坛：。