社保医疗保险与商业保险公司合作焕发生机.doc

社保医疗保险与商业保险公司合作焕发生机【摘要】商业保险参与社保的经营管理作为社保基 金管理的发展方向，可以解决单一行政管理在管理机制上存 在的问题，克服管理瓶颈，大大加强社保基金监管，提高服 务水平，促进健康、安全管理本文从商业保险公司本质上 坚持的成本核算制度，到佛山医保近几年工作实践的心得体 会，阐述了社保部门与商业保险公司合作焕发生机，带来了 良好的管理效果，论证这是符合当前社保医保基金管理的一 种合理模式关键词】医保基金商业合作成本核算管理创新一、 医保基金管理和运用的现状社保医保是一项基本民生保障制度，如何管理和能否真 正起到老百姓对疾病医治保障及基金使用的健康、安全，是 政府有关部门积极思考和努力完成的工作医保管理，目前 有两种模式：一种是由社保部门单一管理；一种是以社保部 门为主导，商业保险公司合作为辅的管理模式以笔者粗浅 认识，社保部门与商业保险公司合作管理模式越发焕发生 机二、 社保与商业保险公司合作管理是未来管理的发展方医保与商业保险公司合作是未来管理的发展方向主要 基于以下两方面理由：（一） 行政管理体制的优点和缺点行政管理体制优势是不以盈利为目的，在方向把控上明 确；坚持收支平衡，略有节余原则，号召力和权威性强，有 利于统筹社会各种要素，形成管理、服务平台。

这是商业保 险公司无法做到的，这种合作是将各自优势充分发挥，将短 板相互弥补的方法单一行政管理的缺点是存在机制上的问题，难以克服和 形成管理瓶颈比如发现问题和解决问题，行政体制是以不 违反行政规定为原则，对于发现问题和解决问题的迫切性往 往没有商业经营机制强烈，公司经营模式恰恰是一种过程管 理制度，其基本要求就是在经营目标确立的前提下，及时发 现问题和解决问题，对问题的解决是一种内生机制，有利于 经营过程处理各种问题二） 解决了人员瓶颈及用人机制问题公司经营模式解决了用人和进出瓶颈行政体制用人以 级别和定员为依据，用人增加是十分繁杂的事情，牵涉到多 个部门，流程很长，制约了医保工作对人员的需求，特别是 医保管理需要大量懂管理、会医学、会电脑的专业人才行 政是一种能进不能出体制，不利于形成人员状态的激发、留 住优秀人才和个别不适应人员的流出等经营体制以经营目标为用人准则，只要是经营成本能够 承受，按实际工作需要去确定进多少人和进什么人用人过 程执行严格的考核制度，对各个岗位人员进行考核，个别不 适应岗位人员，执行退出制度，形成能进能出，对人员保持 状态，优秀人才产生和使用创造了良好的环境。

三、商业保险公司的成本核算制度是管好医保基金的合 理制度（一） 成本核算制度具有目标明确具体、可操作性强的 特点成本核算制度是商业公司的基本制度，支撑点是经营目 标一旦明确了，整个经营活动以此展开，包括每个环节， 每个阶段都有具体的目标成本核算制度有方向性明确和具 体细致的特点，在哪一个阶段都能分析出偏离目标的各种因 素，及时地指导下一步工作，能迅速地发现问题并解决问题 行政管理体制侧重于原则性目标，比如说“收支平衡，略有 节余”也是目标，在实现操作中不好界定，不好具体落实， 更不利于细化到各个环节例如成本核算制度对成本的分 析，通过横向和纵向比较，如果严重偏离各地方和其它时段 的数据，找出原因，将不合理原因排列，并作出解决方案 工作指向明确，可操作性强，发现问题、解决问题成为一对 有机的整体二） 成本核算制度能围绕经营目标，有利于对各个环节、各个阶段进行细化管理成本核算制度的落实，为细化管理奠定了基础：核算制度要求对经营活动的全过程进行记录及计算结果，每个环节、每个阶段都可以通过核算数据掌握结果以这些数据进行分析，实时掌握每个环节、每个阶段的经营情况,以及暴露的问题，甚至对特定的环节、特定的阶段进行专项监控或 重点监控，使得管理和监控可以在细节性和重点方向上随目 标需要而变化，提高了管理的效果和效率。

没有成本核算这 个基础，这些都是不可想象的三）成本核算制度对各经营中问题的处理统筹兼顾， 整体性和机动性较强经营管理模式是围绕经营目标展开，各个环节，各个阶段都是目标落实的一种体现，哪里违背了目标方向，都会自 觉地、迅速地纠正，是整体和部分的关系当部分（即某个 环节或某个阶段）出现了问题，而且这些问题影响到目标实 现时，会根据需要调动整体的各种力量（甚至外部力量）加 以解决，在处理问题上是互为联通，互相调配，投放资源可 大可小，机动灵活，是一种有机关系经营管理模式自觉会形成一种倒逼机制，增强经营者的 经营意识和注重强度，形成实现目标和解决问题的主动性和 冲动，一环扣一环，成为一个环环紧拉的链条，持续运转在具体目标的执行上，经营管理模式更能适应市场化运 转，更能应对医保工作的具体需求，也更能调动各种要素， 因此医保管理部门引入商业保险公司合作经营模式，给这项 工作的管理注入了新的活力四）成本核算制度有利于经营者的管理创新和技术创 新成本核算以“提高效率、减少成本”为宗旨的一套管理手段，对成本的反应是最敏感的在核算过程中暴露的效率、 成本方面的问题，特别是发现效率有提升空间和成本有下降 空间的情况下，本质上会产生强烈的冲动并会迅速作出评 估，符合投入产出和成本核算原则，有技术力量配套前提下, 会积极推进。

例如数据化管理，可以将人力无法管到和管好的地方管起来，避免管理死角，这本身会大大遏制跑、冒、 滴、漏现象，大大压制虚假行为，诈骗行为，减少不必要的 赔付，降低成本效果显著行政体制虽然也重视技术和管理 创新，但考核的角度不同，主动要求创新没有经营者那么强 烈至于投入，行政体制还要经过繁杂审批过程，都会或多 或少影响了时效，弱化了效果 基于上述分析，商 业保险公司经营管理模式从管理机制上形成了明确的目标， 统一有机的运转机制；在管理层次上既从整体着眼，细节入 手，并创造了创新的动力，是项目执行和运转的必然选择， 相信在医保行政主管部门的领导下，这种结合的道路将会越 来越充满活力 四、佛山医保工作的一些实践体会（一） 坚持以社保局为主导的管理原则主要体现在两个方面：1•坚持收支平衡、略有节余的经营原则医保基金是服 务于广大老百姓疾病保障的资金，是一项民生工程，其运用 必须保证用于此目的和范围，即使委托第三方商业保险公司 参与管理，也要服从于这个原则社保部门委托商业公司的 同时，规定了此项原则，商业保险公司在年度产生的利润如 超出限定的比例，必须向基金返还2•社保部门是医保管理的主体无论是组织机构的建立 和运转，管理制度的制订、管理人员的招聘以及对医院行为 的管控都是在社保部门组织领导下开展，商业保险公司侧重 于日常的运转和过程管理。

二） 充分运用第三方 商业保险公司，形成经营机 制1.2013年，由政府组织招标，引入了全国最大商业保险 公司一一人保财险参与医保的经营引入商业保险公司是形 成公司经营机制，达到管好用好医保基金的目的2.公司经营机制主要体现在实行了严格的成本核算制 度，对经营的全过程、各环节进行核算第一项工作是经营 目标的确定，结合过往年份支出成本和价格变化等因素而订 立的第二项工作在目标明确的基础上进行年度企业行为规 划，将目标分解到各个环节，制定各个环节的主要工作以及 完成主要工作需要开展的步骤和人、财、物的调配第三项 工作是做好预算，将全过程资金的来源和支出在各个部分、 各个环节作出一个整体的、能照顾各方、各因素的总体平衡 的规划第四项工作是在人力资源上做好配置，结合年度指 标、主要工作和年度预算，制定出各部分、各岗位的考核办 法以上这些工作的贯彻，为全年的过程管控明确了方向和 目标，建立了经营机制的始点，使管理更为紧凑、合理， 效率提高3•充分运用公司经营的管理手段进行过程管控过程管 控是公司经营管理的手段细节决定成败，将过程管控放在 公司管理的重要位置，主要安排有：(1)对各个环节进行数 据分析；(2)对数据异常和主要问题进行重点监控。

比如对 医疗费用异常增加的医院、人均医疗费异常增加的医院，采 取专家会诊的方式，对医院的医疗行为进行剖析对判断疾 病的指征是否符合要求，治疗的方法和用药是否符合治疗规 则属不按规定，存在做假、扩大治疗和用药的，交社保部 门按章查处以上工作遏制了大规模不规范行为通过派驻 各医院的工作人员，加强对病人行为的监督，对假住院等不 符合医保报销规定的行为进行经常性的检查，使一些为提高 收入、以挂床收治病人等行为得到控制公司机制的形成，有效地减少了假、跑、冒、滴、漏， 净化了经营的环境，更好地保证了医保基金的有效使用和健 康、安全五、管理的效果（一） 保证了基金运转健康佛山医保从2008年引入商业保险公司合作管理以来， 保持每年收支平衡，没有出现亏损，据了解，有些地区出现 不同程度的收支不平衡，最终需要加大基金的征收数额二） 社保管控的环境良好由于加强了管控，以及向医院及病人的宣传、沟通，绝 大多数医院、医生和病人能规范行为，对医保工作给予充分 理解和支持，出现较为净化的、有利于医保工作健康开展的 环境三） 管理制度和机制通过多年的实践和改进，逐步完 善管理的手段和技术不断丰富和发展，除了较常规的管理 手段，今年加强了数据化管理，与专业软件公司共同开发了 医保管理系统，从实时到管理空间两大方面的能力大大提 高，过去人力做不了的、形成管控死角的地方通过电脑管了 起来，过去人力不能及时获得的数据通过电脑可以实时获 取，随着对系统能力的开发，这方面的能力还会大大提升。

四） 培养了一支管理队伍在医保部门的领导和经营公司的主动参与下，多年的吸 收和培养，佛山逐步建立了一支懂管理、了解医院和病人、 有基本医学专业知识的管理队伍这支队伍的工作触角已延 伸到医院，能及时解决医院和病人提出的问题，起到了管理 中坚和服务中坚的作用除此还组织了专职和非专职的专家 小组，对存在的医疗方面的疑问进行专业分析，提高了医保 决策的专业性和权威性。