心力衰竭治疗进展—esc急慢性心衰治疗指南.ppt

心力衰竭治疗进展心力衰竭治疗进展—2008年年ESC急慢性心衰治疗指南急慢性心衰治疗指南n n急性心衰患者常常发展为慢性心力衰竭急性心衰患者常常发展为慢性心力衰竭n n慢性心衰患者常常发生心衰急性失代偿慢性心衰患者常常发生心衰急性失代偿心衰的定义心衰的定义n n心衰是一个临床综合症，特征如下：心衰是一个临床综合症，特征如下：n n典型症状典型症状：劳力或休息时呼吸困难，乏力、：劳力或休息时呼吸困难，乏力、疲劳感，踝部水肿疲劳感，踝部水肿n n典型体征典型体征：心动过速、呼吸急促、胸腔积：心动过速、呼吸急促、胸腔积 液、颈静脉压升高、外周水肿、肝脏肿大液、颈静脉压升高、外周水肿、肝脏肿大n n心脏功能或结构异常的证据心脏功能或结构异常的证据：心脏扩大、：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声异常、第三心音、心脏杂音、超声异常、BNP升升高高心衰的常见临床状况心衰的常见临床状况临床特征临床特征症状症状体征体征外周水肿外周水肿/ /充血充血气短气短 疲乏疲乏 厌食厌食外周水肿外周水肿 颈静脉压升高颈静脉压升高 肺水肿肺水肿 腹水腹水 液体过负荷液体过负荷（充血）（充血） 恶液质恶液质肺水肿肺水肿静息时严重呼吸困难静息时严重呼吸困难满肺捻发音满肺捻发音 罗音，积液罗音，积液心动过速心动过速 呼吸急促呼吸急促心源性休克心源性休克意识模糊意识模糊 虚弱虚弱 外周外周冷冷外周低灌注外周低灌注SBP<90mmHgSBP<90mmHg少尿或无尿少尿或无尿高血压高血压呼吸困难呼吸困难通常血压升高通常血压升高 LVHLVHPLVEFPLVEF右心衰右心衰气短气短 疲乏疲乏右室功能异常的证据外周右室功能异常的证据外周水肿水肿 颈静脉压升高颈静脉压升高 肝大肝大 胃肠充血胃肠充血以结构的异常以结构的异常 以心功能分级以心功能分级(ACC/AHA) (NYHA)以心肌结构以心肌结构以心肌结构以心肌结构/ /功能的异常划分功能的异常划分功能的异常划分功能的异常划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分A A 处于发展为心衰的高危状态处于发展为心衰的高危状态处于发展为心衰的高危状态处于发展为心衰的高危状态 无明显无明显无明显无明显结构或功能异常结构或功能异常结构或功能异常结构或功能异常 无症状和体征无症状和体征无症状和体征无症状和体征Ⅰ. Ⅰ.体力活动不受限体力活动不受限体力活动不受限体力活动不受限 日常活动不引起心日常活动不引起心日常活动不引起心日常活动不引起心 悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难B B 患有与心衰发生密切相关的器质性心患有与心衰发生密切相关的器质性心患有与心衰发生密切相关的器质性心患有与心衰发生密切相关的器质性心脏病，但无心衰症状或体征脏病，但无心衰症状或体征脏病，但无心衰症状或体征脏病，但无心衰症状或体征Ⅱ.Ⅱ.体力活动轻度受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限 日常活动引起心日常活动引起心日常活动引起心日常活动引起心悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难悸乏力或呼吸困难C C 与基础心脏疾病相关的症状性心衰与基础心脏疾病相关的症状性心衰与基础心脏疾病相关的症状性心衰与基础心脏疾病相关的症状性心衰Ⅲ.Ⅲ.体力活动显著受限，低于日常活动体力活动显著受限，低于日常活动体力活动显著受限，低于日常活动体力活动显著受限，低于日常活动的体力活动即引起症状的体力活动即引起症状的体力活动即引起症状的体力活动即引起症状D D 器质性心脏病晚期，显著心衰症状器质性心脏病晚期，显著心衰症状器质性心脏病晚期，显著心衰症状器质性心脏病晚期，显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状Ⅳ.Ⅳ.不能从事任何体力活动，休息时有不能从事任何体力活动，休息时有不能从事任何体力活动，休息时有不能从事任何体力活动，休息时有 症状症状症状症状常见导致心衰的心肌病变常见导致心衰的心肌病变n n冠心病冠心病n n高血压高血压 常有常有LVH LVH 和和 PLVEFPLVEFn n心肌病心肌病 家族性家族性 非家族性（包括获得性如心非家族性（包括获得性如心 n n 肌炎）肌炎） HCM DCM RCMARVCHCM DCM RCMARVC未分类未分类n n药物药物 β-B β-B ，钙拮抗剂，抗心律失常药物，细胞毒药物，，钙拮抗剂，抗心律失常药物，细胞毒药物，n n毒物毒物 酒精酒精 药物药物 可卡因可卡因 汞、钴、砒霜汞、钴、砒霜n n内分泌内分泌 DM,DM,甲亢甲亢/ /甲减，甲减，CushingCushing综合症，综合症，n n营养障碍营养障碍 VB1VB1、硒缺乏、肥胖、恶液质、硒缺乏、肥胖、恶液质n n浸润性浸润性 结节病，淀粉样变性，血色病，结缔组织病结节病，淀粉样变性，血色病，结缔组织病n n其它其它 Chaga’sChaga’s病病 HIVHIV感染感染 终末期肾衰终末期肾衰 围产期心肌病围产期心肌病AMI 心衰的两种分级心衰的两种分级n nKillipKillip 分级分级分级分级 I I级级 无心衰无心衰 无心脏失代无心脏失代 偿的临床迹象偿的临床迹象 II II级级 心衰心衰 诊断标准包括：罗音诊断标准包括：罗音 第三心音第三心音奔马律奔马律 肺静脉高压肺静脉高压 肺淤血（肺野下半部分湿性罗音）肺淤血（肺野下半部分湿性罗音） IIIIII级级 严重心衰严重心衰 肺水肿，罗音占整个肺野肺水肿，罗音占整个肺野 IVIV级级 心源性休克心源性休克 低血压（低血压（SBP<90mmHgSBP<90mmHg），外），外周血管收缩的迹象如少尿周血管收缩的迹象如少尿 发绀发绀和出汗和出汗n nForrester Forrester 分级分级分级分级1. 1.正常灌注正常灌注 PCWPPCWP正常正常2. 2.灌注不良及低灌注不良及低PCWPPCWP3. 3.灌注基本正常及灌注基本正常及PCWPPCWP升高升高（肺水肿）（肺水肿）4. 4.灌注不良及灌注不良及PCWPPCWP升高升高心衰诊断流程心衰诊断流程未经治疗未经治疗未经治疗未经治疗 症状及症状及症状及症状及BNPBNP提示心衰提示心衰提示心衰提示心衰BNP>400pg/mlNT-proBNP >2000pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP 400-2000pg/mlBNP<100pg/mlNT-proBNP <400pg/ml临床检查临床检查,ECG,胸部胸部X-ray，，UCG 利钠肽利钠肽非非CHF诊断不确定诊断不确定CHF可能性大可能性大心衰时常见心衰时常见UCG异常异常测量测量测量测量异常异常异常异常临床意义临床意义临床意义临床意义LVEFLVEF↓ ↓（（（（<45-50%<45-50%））））收缩功能异常收缩功能异常收缩功能异常收缩功能异常左心室功能左心室功能左心室功能左心室功能 整体和局部整体和局部整体和局部整体和局部无运动无运动无运动无运动 运动减低运动减低运动减低运动减低 运动异运动异运动异运动异常常常常MI/MI/缺血，心肌炎缺血，心肌炎缺血，心肌炎缺血，心肌炎 ，心肌，心肌，心肌，心肌病病病病舒张末期直径（舒张末期直径（舒张末期直径（舒张末期直径（EDDEDD））））↑ ↑（（（（>50-55mm>50-55mm））））容量过负荷－可能为心衰容量过负荷－可能为心衰容量过负荷－可能为心衰容量过负荷－可能为心衰收缩末期直径（收缩末期直径（收缩末期直径（收缩末期直径（ESDESD））））↑(>45mm)↑(>45mm)容量过负荷－可能为收缩容量过负荷－可能为收缩容量过负荷－可能为收缩容量过负荷－可能为收缩功能异常功能异常功能异常功能异常缩短分数缩短分数缩短分数缩短分数↓ ↓（（（（<25%<25%））））收缩功能异常收缩功能异常收缩功能异常收缩功能异常左房左房左房左房↑ ↑（（（（>40mm>40mm））））充盈压增高，二尖瓣功能充盈压增高，二尖瓣功能充盈压增高，二尖瓣功能充盈压增高，二尖瓣功能异常异常异常异常 房颤房颤房颤房颤左室厚度左室厚度左室厚度左室厚度肥厚（肥厚（肥厚（肥厚（>11-12mm>11-12mm））））HBPHBP，主动脉瓣狭窄，，主动脉瓣狭窄，，主动脉瓣狭窄，，主动脉瓣狭窄，HCMHCM收缩功能代偿的心衰收缩功能代偿的心衰(HFPEF)n nCHF的症状或体征的症状或体征n n收缩功能正常或仅轻度异常收缩功能正常或仅轻度异常 （（LVEF>45-50%））n n舒张功能异常的证据舒张功能异常的证据CHF治疗目标治疗目标n n预后预后预后预后 减少死亡减少死亡减少死亡减少死亡n n发病发病发病发病 减少症状和体征减少症状和体征减少症状和体征减少症状和体征 改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量 去除水肿和液体潴留去除水肿和液体潴留去除水肿和液体潴留去除水肿和液体潴留 增加运动能力增加运动能力增加运动能力增加运动能力 减少乏力和呼吸困难减少乏力和呼吸困难减少乏力和呼吸困难减少乏力和呼吸困难 减少再住院减少再住院减少再住院减少再住院 提供临终关怀提供临终关怀提供临终关怀提供临终关怀n n防止防止防止防止 心肌损伤发生心肌损伤发生心肌损伤发生心肌损伤发生 心肌损伤的进展心肌损伤的进展心肌损伤的进展心肌损伤的进展 心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构 症状再发和液体积聚症状再发和液体积聚症状再发和液体积聚症状再发和液体积聚 住院住院住院住院 心衰常用药物的剂量心衰常用药物的剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量A AC CE EI I卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利6.256.25TidTid5050－－－－100100TidTid依钠普利依钠普利依钠普利依钠普利2.52.5BidBid10-2010-20BidBid赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利2.5-5.02.5-5.0QdQd20-3520-35QdQd雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利2.52.5QdQd5 5BidBid群多普利群多普利群多普利群多普利0.50.5QdQd4 4QdQdA AR RB B坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦4 4或或或或8 8QdQd3232QdQd缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦4040BidBid160160BidBid心衰常用药物的剂量（续）心衰常用药物的剂量（续）起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮抗抗抗抗依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮2525QdQd5050QdQd螺内脂螺内脂螺内脂螺内脂2525QdQd25-5025-50QdQdβ β受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔1.251.25QdQd1010QdQd卡维地络卡维地络卡维地络卡维地络3.1253.125BidBid25-5025-50QdQd美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔12.5/2512.5/25QdQd200200QdQd奈必洛尔奈必洛尔奈必洛尔奈必洛尔1.251.25QdQd1010QdQd肼苯哒嗪－肼苯哒嗪－硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯37.5/2037.5/20tidtid75/4075/40TidTid心衰患者高血压治疗心衰患者高血压治疗n n对于有对于有LV功能异常证据的功能异常证据的HBP患者患者n nSBPSBP和和和和DBPDBP≤140/90mmHg; ≤140/90mmHg; DMDM和高危患者和高危患者和高危患者和高危患者≤ ≤ 130/80mmHg130/80mmHg：：：：n n基于基于基于基于RASRAS阻断阻断阻断阻断剂为剂为宜宜宜宜n n对于于HFPEF患者患者n n建建建建议积议积极的治极的治极的治极的治疗疗策略（常策略（常策略（常策略（常联联合几种作用机制互合几种作用机制互合几种作用机制互合几种作用机制互补补的的的的药药物）物）物）物）n nACEI/ARBACEI/ARB作作作作为为一一一一线药线药物物物物收缩功能异常使用治疗装置的收缩功能异常使用治疗装置的I类建议类建议n nICDn n心脏猝死复苏后心脏猝死复苏后心脏猝死复苏后心脏猝死复苏后 I,AI,An n缺血性且缺血性且缺血性且缺血性且MI>40d MI>40d I,AI,An n非缺血性非缺血性非缺血性非缺血性 I,BI,Bn nCRTn nNYHA III/IV NYHA III/IV 且且且且QRS>120ms QRS>120ms I,AI,An n为改善症状为改善症状为改善症状为改善症状/ /减少再住院减少再住院减少再住院减少再住院 I,AI,An n为减少死亡率为减少死亡率为减少死亡率为减少死亡率 I,AI,A合并合并AF的心衰患者的治疗的心衰患者的治疗n n一般建议一般建议n n明确诱因和合并症明确诱因和合并症n n优化心衰治疗方案优化心衰治疗方案n n节律控制节律控制n n新发新发AF AF 心肌缺血心肌缺血 低血压症状低血压症状 肺淤血症状肺淤血症状 快速心室率快速心室率药物控制不良药物控制不良—— —— 立即电转复立即电转复n n心室率控制心室率控制n n地高辛或合用地高辛或合用β-Bβ-Bn n防止血栓栓塞防止血栓栓塞n n如无禁忌，抗栓治疗如无禁忌，抗栓治疗n n基于危险分层选择理想方案基于危险分层选择理想方案高危（中风史高危（中风史 TIA TIA 体循环栓塞）体循环栓塞）—— —— VkVk拮抗剂拮抗剂 ------心衰症状和体征的迅速出现或改变，心衰症状和体征的迅速出现或改变， 需要紧急治疗需要紧急治疗n n可能为新发可能为新发可能为新发可能为新发 HF HF 或或或或 CHFCHF患者患者患者患者HF HF 恶化恶化恶化恶化 n n可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿n n多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发AHFAHF急性心衰急性心衰 (AHF)AHF 的原因的原因n n缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病n nACSACSn nAMIAMI机械并发症机械并发症机械并发症机械并发症n n右室梗死右室梗死右室梗死右室梗死n n瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜n n瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄n n瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流n n心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎n n主动脉撕裂主动脉撕裂主动脉撕裂主动脉撕裂n n肌病肌病肌病肌病n n产后心肌病产后心肌病产后心肌病产后心肌病n n急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎n nHBP/HBP/心律失常心律失常心律失常心律失常n nHBPHBPn n急性心律失常急性心律失常急性心律失常急性心律失常n n循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭n n败血症败血症败血症败血症n n甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症n n贫血贫血贫血贫血n n填塞填塞填塞填塞n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞CHF失代偿的诱因失代偿的诱因n n未坚持治疗未坚持治疗未坚持治疗未坚持治疗n n容量过负荷容量过负荷容量过负荷容量过负荷n n感染尤其肺炎感染尤其肺炎感染尤其肺炎感染尤其肺炎n n脑血管损伤脑血管损伤脑血管损伤脑血管损伤n n外科手术外科手术外科手术外科手术n n肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全n n哮喘哮喘哮喘哮喘 CAPDCAPDn n药物滥用药物滥用药物滥用药物滥用n n酒精滥用酒精滥用酒精滥用酒精滥用急性急性失代偿失代偿CHF心源性心源性休克休克ACS和和HFAHF 临床分类临床分类高血压性高血压性AHF肺水肿肺水肿右心衰右心衰AHF患者临床评估患者临床评估组组组组织织织织灌灌灌灌注注注注临床分级临床分级临床分级临床分级干干干干 暖暖暖暖湿湿湿湿 暖暖暖暖干干干干 冷冷冷冷湿湿湿湿 冷冷冷冷 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血AHF 起始治疗方案起始治疗方案起搏起搏 抗心律失常抗心律失常 电转复电转复否否增加增加FiO2 考虑机械通气考虑机械通气CPAP,NIPPV,是是药物治疗药物治疗 利尿利尿/扩血管扩血管是是镇静镇静 止痛止痛SaO2<95%正常心率和心律正常心率和心律疼痛或烦躁疼痛或烦躁肺淤血肺淤血AHF立即开始对症治疗立即开始对症治疗是是AHF 利尿剂使用指征及剂量利尿剂使用指征及剂量液体潴留液体潴留液体潴留液体潴留利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂日剂量日剂量日剂量日剂量建议建议建议建议中度中度中度中度呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼托拉噻米托拉噻米托拉噻米托拉噻米20-4020-400.5-10.5-110-2010-20口服口服口服口服/iv /iv 据症状据症状据症状据症状据临床反应滴定据临床反应滴定据临床反应滴定据临床反应滴定监测监测监测监测K,Na,Cr,BPK,Na,Cr,BP重度重度重度重度呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米静点呋塞米静点呋塞米静点呋塞米静点托拉噻米托拉噻米托拉噻米托拉噻米40-10040-1005-40mg/h5-40mg/h20-10020-100iv.iv.增加剂量增加剂量增加剂量增加剂量好于高剂量静注好于高剂量静注好于高剂量静注好于高剂量静注口服口服口服口服/iv /iv 据症状据症状据症状据症状袢利尿剂抵抗袢利尿剂抵抗袢利尿剂抵抗袢利尿剂抵抗加用氢氯噻嗪加用氢氯噻嗪加用氢氯噻嗪加用氢氯噻嗪美托拉宗美托拉宗美托拉宗美托拉宗螺内脂螺内脂螺内脂螺内脂50-10050-1002.5-102.5-102020合用优于高剂量袢合用优于高剂量袢合用优于高剂量袢合用优于高剂量袢利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂合并碱中毒合并碱中毒合并碱中毒合并碱中毒乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺0.5mg0.5mgi.vi.v. .对袢利尿剂和噻对袢利尿剂和噻对袢利尿剂和噻对袢利尿剂和噻嗪类抵抗嗪类抵抗嗪类抵抗嗪类抵抗加用多巴胺（扩肾血管）加用多巴胺（扩肾血管）加用多巴胺（扩肾血管）加用多巴胺（扩肾血管）/ /多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 合并肾衰、低钠血合并肾衰、低钠血合并肾衰、低钠血合并肾衰、低钠血症考虑超滤，血透症考虑超滤，血透症考虑超滤，血透症考虑超滤，血透AHF 血管扩张剂指征和剂量血管扩张剂指征和剂量血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征指征指征剂量剂量剂量剂量主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用 其它其它其它其它硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/ /水肿水肿水肿水肿 BP>90mmHgBP>90mmHg10-20μg/min10-20μg/min→200→200μg/minμg/min低血压低血压低血压低血压 头痛头痛头痛头痛耐药耐药耐药耐药硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/ /水肿水肿水肿水肿 BP>90mmHgBP>90mmHg1mg/h1mg/h→10mg/h→10mg/h低血压低血压低血压低血压 头痛头痛头痛头痛耐药耐药耐药耐药硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠高血压高血压高血压高血压淤血淤血淤血淤血/ /水肿水肿水肿水肿 0.3μg/kg/min0.3μg/kg/min→5→5μg/kg/minμg/kg/min低血压低血压低血压低血压异氰酸盐毒性异氰酸盐毒性异氰酸盐毒性异氰酸盐毒性 光敏感光敏感光敏感光敏感奈西利肽奈西利肽奈西利肽奈西利肽肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/ /水肿水肿水肿水肿 BP>90mmHgBP>90mmHg静注静注静注静注2μg/kg2μg/kg＋静＋静＋静＋静点点点点 0.015-0.015-0.03μg/kg/min0.03μg/kg/min低血压低血压低血压低血压AHF 正性肌力药剂量正性肌力药剂量静注静注静注静注静点速度静点速度静点速度静点速度多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺无无无无2-20μg/kg/min(β2-20μg/kg/min(β＋＋＋＋) )多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺无无无无<3 <3 肾脏作用（肾脏作用（肾脏作用（肾脏作用（δ δ＋）＋）＋）＋）3-5 3-5 正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力 (β(β＋）＋）＋）＋）>5(β>5(β＋＋＋＋α α＋＋＋＋) )米力农米力农米力农米力农25-75μg/kg >10-20min25-75μg/kg >10-20min0.375-0.75μg/kg/min0.375-0.75μg/kg/min依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮 0.25-0.75mg/kg0.25-0.75mg/kg1.25-7.5μg/kg/min1.25-7.5μg/kg/min左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦( (兼有扩血管性质兼有扩血管性质兼有扩血管性质兼有扩血管性质) )12μg/kg >10min12μg/kg >10min(SBP<100 (SBP<100 不建议静注不建议静注不建议静注不建议静注) )0.1μg/kg/min0.1μg/kg/min→0.05→0.05μg/kg/minμg/kg/min→0.2→0.2μg/kg/minμg/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素无无无无0.2-1.0μg/kg/min0.2-1.0μg/kg/min肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 复苏时复苏时复苏时复苏时0.05-0.5μg/kg/min0.05-0.5μg/kg/min依据依据SBP 治疗治疗AHF策略策略供氧供氧/无创通气无创通气袢利尿剂袢利尿剂 ＋＋/－血管扩张剂－血管扩张剂临床评估临床评估反应良好反应良好保持稳定并开始利尿剂保持稳定并开始利尿剂 、、ACEI/ARB 、、β-B反应不良反应不良正性肌力药物正性肌力药物加压素加压素机械支持机械支持 漂浮导管漂浮导管SBP>100mmHgSBP>100mmHgSBP>100mmHg血管扩张剂血管扩张剂硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠 奈西利肽奈西利肽 左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦改善前负荷改善前负荷正性肌力药物正性肌力药物(多巴胺多巴胺)血管扩张剂和血管扩张剂和/或正性肌力或正性肌力多巴胺多巴胺 磷酸二脂酶抑制剂磷酸二脂酶抑制剂 左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦依据依据LV充盈压充盈压 治疗治疗AHF策略策略液体补充液体补充正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂机械支持机械支持漂浮导管漂浮导管经常重复评估经常重复评估否否否否是是血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂（容量过负荷时）（容量过负荷时）是是充足的心输出量充足的心输出量逆转酸中毒逆转酸中毒SvO2>65%充足的器官灌注充足的器官灌注足够的足够的充盈压充盈压肺淤血肺淤血 SBP>90mmHg 2009 Update of ACC / AHA CHF 政府要求规范化治疗政府要求规范化治疗, 以切实降低以切实降低 再住院率和死亡率再住院率和死亡率院内规范化治疗院内规范化治疗n n强调了静脉利尿剂对于明显液体储留的心衰患者的重要性，强调早期应用强调早期应用。

建议原来使用的药物特别是ACEI/ARB及β-受体阻滞剂继续使用n n对于LVEF 降低者如果从未使用过能够改善预后的口服药物，建议在出院前在出院前症状稳定时开始使用ACEI/ARB及β受体阻滞剂出院时要强调出院时要强调6方面的内容方面的内容n n低盐饮食；低盐饮食；n n出院带药的正确服用，特别强调服药依从性及持出院带药的正确服用，特别强调服药依从性及持续性；续性；n nACEI/ARBACEI/ARB及及β-β-受体阻滞剂应增量至推荐剂量；受体阻滞剂应增量至推荐剂量；n n运动水平；运动水平；n n定期随访；定期随访；n n监测每天的体重，以及心衰症状加重如何去做监测每天的体重，以及心衰症状加重如何去做 n最本质的治疗是对心衰的早期识别最本质的治疗是对心衰的早期识别 Sir Thomas Lewis 1933Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction RemodelingVentricularDilationCongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHeart DiseaseDeathAdapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.A AB BC CD D。