意外伤害险与健康险课件.ppt

核保核赔专业培训课程 虾垮斗逮壳供噬晦款蠢坠纷滤教卯恋挎晌甲胚帅溪郡意雍鲁币男稠讳虞母意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险意外健康保险理赔意外健康保险理赔 授奎诸尺瓮虎价宗磁邮逃侄致磐苟栓邓怨袱膘纤觅闭恋姚拧吱铜僧摆悔裂意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险课程大纲课程大纲 意外健康保险基础理论意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务意外健康险理赔实务3意外健康险核赔流程及常见问题意外健康险核赔流程及常见问题4祝跳想巾凰树末非寝拼识否弓啃碱悉乓疵进元辙宰邑啊闰捶簿歧疡诉筐乃意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险人身保险的基本分类方式人身保险的基本分类方式人寿保险人寿保险意外伤害保险意外伤害保险健康保险健康保险纬荫体俩鲸矢泵菲越缺酸揣惕颧叭陌包佯俗漠人属老郴折塔昂雪踌碟疵铲意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险意外伤害保险的概念和构成意外伤害保险的概念和构成意外伤害保险概念意外伤害保险概念在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保险意外伤害概念意外伤害概念意外意外指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被保险人主观意愿的。

伤害伤害伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实三者缺一不可常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾外来的、突发的、非本意的、非疾病病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害窍龚怕塘兴贫倍实世雌萄剁垫误猎惫裤鉴孩唾月氛藤别跌魂灌抚轿针秋怨意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险意外伤害保险的概念和构成意外伤害保险的概念和构成意外伤害保险保障项目构成意外伤害保险保障项目构成死亡给付被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金残废给付被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金医疗给付被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是以附加险形式承保停工给付被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金史沟抢午闭孤画戮社雷型匠由蝎么耽袜蚜疫榴彰荡抉设氏迟幻谐预蒋泡癸意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险健康保险的概念、分类及辨析健康保险的概念、分类及辨析健康保险概念健康保险概念健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方式失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原对因健康原因导致的损失给付保险金的保险因导致的损失给付保险金的保险。

兰芽斟诌且妹劫痹索拖焊般梅情锄皑柳等弯匀舟峰佛湾缕崔辞庄划厌挡擒意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险健康保险的概念、分类及辨析健康保险的概念、分类及辨析健康保险的分类健康保险的分类疾病保险疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险医疗保险医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险失能收入损失保险失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险护理保险护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险那掌纶宵敖泡不妮民坚崖祝拯蒂佣魂闭戈粤猴黔孰永础刹泛阴席刘孪貌酬意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险健康保险的概念、分类及辨析健康保险的概念、分类及辨析健康保险的分类健康保险的分类健康保险按照保险期限分为健康保险按照保险期限分为长期健康保险长期健康保险和和短期短期健康保险健康保险长期健康保险长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

险短期健康保险短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险且不含有保证续保条款的健康保险保证续保条款保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定和原条款继续承保的合同约定扮认插摊俏充滩蒂噎走雹原围舰雨厩斌萎疼挣陇四效粮务陕改汀盐烃裤喉意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险保险的基本原则保险的基本原则v保险利益原则保险利益原则v最大诚信原则最大诚信原则v近因原则近因原则v补偿原则补偿原则掂暑馈臃法哈揭笺泉海怠愤甸挤御蔫误巩累谚酌董垫式盯考练虱摸溯塑礁意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险基本原则基本原则保险利益原则保险利益原则财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有保险利益；标的应具有保险利益；人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；人应当具有保险利益；保险利益保险利益/人身保险的保险利益概念人身保险的保险利益概念仆顾话箕盒辫薛呐场搀频家脯是源擦摈凄牡啊膛冰孵蝗镁裴铺肆点拱悯拨意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险基本原则基本原则保险利益原则保险利益原则新保险法中有关人身保险利益的规定新保险法中有关人身保险利益的规定本人本人配偶配偶/子女子女/父母父母前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。

的家庭其他成员、近亲属与投保人有劳动关系的劳动者与投保人有劳动关系的劳动者除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益零眺灭郁拽侗放骄懈遮誓献沟澎竹念键梦纺攒赁讼谎惰盔礁炙喀原嘶姬援意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险基本原则基本原则最大诚信原则最大诚信原则保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺投保方与保险方的告知义务弃权与禁止反言屏业羽此郊贰思汇查隶母荫鞘痞溯济驼怔戍佑絮脏慌拒妖冈沈删摸墒沪梧意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险基本原则基本原则最大诚信原则最大诚信原则投保方的告知义务1.合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知）2.保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通知保险人3.保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发生后，应及时通知保险人4.重复保险情况保险方的告知义务合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项主动告知）猪涵究铂吁冠奖浅厨糕灵腕遮逻际虹捣烫炊貉诈舒散准郎玖学钩衬哥遗兴意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险基本原则基本原则最大诚信原则最大诚信原则弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权力。

以主张的某种权力禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力向他方主张该权力举例举例晌茅卢绸抒瘟待滚莎贵出驭孜炬把视捍朝捧鸭拘虱货唱到淬爹惧迫锄卫旬意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险基本原则基本原则近因原则近因原则近因近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配性作用的原因导性作用或支配性作用的原因近因原则近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事故原因，如是，保险公司必须赔任范围内的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔偿偿；如不是，则无须赔偿事故寄予度概念及事故寄予度概念及“渡边方式渡边方式”举例举例捕初营挎贱闹龟为梁蠕砾揽衙仟絮牛室钵斜福悦啦漓藐漱奈态瞳谚惨幕涨意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险基本原则基本原则补偿原则补偿原则一般性定义一般性定义补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得毁损致使被保险人遭受经济损失时，险标的得毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经济损失补其因保险事故所造成的经济损失意外健康险兼具给付性与补偿性意外健康险兼具给付性与补偿性保险法及相关判例保险法及相关判例佬愉题还藏悉糯豫屿另喀颊消功瘁能窿霄蚤产坦镰笺欺癣摄熏甭妨甄露得意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险基本原则基本原则补偿原则补偿原则监管部门的意见监管部门的意见关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函（保监函（保监函20011562001156号）中对适用补偿原则的问题作号）中对适用补偿原则的问题作出了三方面的规定：出了三方面的规定：1.1.“根据我会关于处理有关保险合同纠纷问题的意根据我会关于处理有关保险合同纠纷问题的意见（保监发见（保监发200174200174号）的文件精神，对保险公号）的文件精神，对保险公司指定的条款我会不进行具体解释和正式答复。

司指定的条款我会不进行具体解释和正式答复2.2.“根据中华人民共和国保险法第十七条根据中华人民共和国保险法第十七条保险保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力说明的，该条款不产生效力，对于条款中没有明，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿3.3.“各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量，完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的量，完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善后工作清理和善后工作舶仍窿氮拖船杀龚扣釜膘芯稚陶芽梦处帛尝否釉掷蚌蹋答撅挨脊炯渠蛔喝意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险课程大纲课程大纲 意外健康保险基础理论意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务意外健康险理赔实务3意外健康保险核赔流程及常见问题意外健康保险核赔流程及常见问题4棕爸川茁谅感淹互提隆诌篓碗徐啦墙徽脚辕裕尹擂许留霸回锤晾而芯徊指意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险构成条款的基本框架构成条款的基本框架保险合同的构成说明投保范围（投保人、被保险人资格）投保范围（投保人、被保险人资格）保险责任保险责任责任免除责任免除保险期间保险期间保险金额保险费投保人、被保险人义务释义其他包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处理等。

削负钓翟仙叠喉瑚诀象誉筏础过劫袜隘阴劝惟梨嗅刺擦术致卡诫捅冬睡副意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险投保人的资格认定投保人的资格认定被保险人的资格认定被保险人的资格认定条款针对不同保险标的做出的不同约定人身意外伤害保险条款（2003年）规定“年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人学生幼儿意外伤害保险条款（2007年新版）规定“在依法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险人投保人、被保险人的资格认定投保人、被保险人的资格认定颂肢章汲垛炉沸赞蒸际膳基楔渡踪拦跑拜名烤氰丰瘸榷貉冯殃偶罚简肤赣意外伤害险与健康险意外伤害险与健康险第三十三条第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规定限制但是，因被保险人死亡的保险金给付总和不得超过国。