叶一萍治疗疑难杂证验案四则.doc

叶一萍治疗疑难杂证验案四则关键词 大气下陷证口腔扁平苔蘇系统性硬化病 顽固 性湿疹医案叶一萍吾师叶一萍系浙江省名中医，学验俱丰，对疑难杂证的 诊治有着丰富的经验现整理其治疗之医案四则，介绍如下1大气下陷证张某某，男，84岁2009年4月7日初诊患者素有慢 性支气管炎、糖尿病、高血压病、冠心病、心功能不全、房 颤、多发性腔隙性脑梗死、前列腺增生等今因慢性支气管 炎急性发作、呼吸衰竭而入院病情重笃，不省人事，经西医 抢救数日，稍有转机，延吾师会诊诊见患者神识❷❷，目合口 张，鼻鼾息微，气短不足以息，胸腹四肢浮肿，脉细弱证属五 脏真阳散脱，阴阳离决治当益气回阳固脱、健脾温阳利水， 方拟参附汤合真武汤、实脾散加减：党参、黄英、炒白术各 100g,附子（先煎）、白芍、甘松各10g,茯苓、大腹皮、桑白 皮、萼時子、桑寄生、路路通各15g,车前子30g3剂后神 识稍转清，叫之易醒，水肿减轻，效不更方，原方再服5剂后， 神识清楚，目视有神，气息转佳，水肿已消退，但不能言语上 方加当归10g,细辛2g,党参、白术、黄英均减至80g,续服5 剂后,病情基本稳定，继续观察治疗6月6日患者疾病又发 作，精神萎靡，气息微弱，少腹胀大如鼓，按之硬满，病情危笃, 又请吾师会诊，以苏梗、砂仁各10g,沉香3g,泡茶分服，服后 少腹鼓凸如孕5〜6月状，按之虽硬满，但神识模糊，喘息微弱, 脉细弱，此为大气下陷之虚胀矣。

急用生黄茂、炒白术、党 参各90g,大腹皮、升麻、柴胡、知母、当归、甘松、六神曲 各10g,沉香（后下）3g,补骨脂、山萸肉各30g,桑寄生15go 1 剂后，少腹之鼓凸胀急立时消散，气息转佳;3剂后，神识清楚, 病情稳定效不更方，再进3剂6月10日始有腹泻，日解十 余次,但无不适感拟方：生黄茂、炒白术、党参各60g,大腹 皮、升麻、木香各6g,补骨脂、山萸肉各30g,知母、当归、 甘松各10g,葛根、桑寄生各15g,六神曲8go 3剂后仍泻下 不止，完谷不化，精神萎靡，此是大气下陷之滑脱证，治拟温 阳补肾、涩肠固脱上方去葛根、知母、当归、大腹皮，加 红参（另炖）、附子（先煎）各15g,肉桂末（冲）3g,山药30g,肉 豆蔻6g,诃子12go 3剂后腹泻减轻，日2〜3次，再进3剂， 腹泻消失，新病已解但原有之慢性支气管炎、冠心病等仍 继续治疗，另再作论按：此例患者年逾八旬，病由沉后积久，损及脾胃之阳， 气机升降失常，日久中气下陷于至阴之地而不能上达，肾中 真气不固而致上越下脱，故以大剂量补气健脾之品，升举大 气，佐以敛固肾气以防提脱此亦即中医基本治则中的反治 法，用于因虚而致闭塞不通的真虚假实证的治疗，即“塞因 塞用”之具体体现。

但患者在腹胀急解除之后又出现泻下， 日解10余次，完谷不化，精神萎靡，此是肾阳衰惫，无以温煦 脾阳，肾气不固之滑脱证因脾与肾是后天与先天相互资助、 相互促进的关系，故《医门棒喝》曰：脾胃之能生化者，实 由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又 赖脾胃生化阴精以涵育耳充分说明了先天温养后天，后 天补养先天的辩证关系今肾阳衰竭不能鼓舞脾阳，出现泻 下无度的大气下陷之滑脱证故以附、桂鼓舞脾肾阳气，以 助参、竄、术升陷下之大气，以防再脱,佐以肉豆蔻、补骨脂、 诃子涩肠止泻，从而达到了预期的目的2 口腔扁平苔蘇周某，女,39岁2009年4月8日初诊患者2年前出 现口腔粘膜粗糙，伴烧灼感，口干，有虫爬之痒感，伴牙龈肿 痛、萎缩、充血，水泡破裂糜烂某医院诊断为口腔扁平苔 鐸，经多方医治不效而求治于吾师诊见口唇、两颊、牙龈 多处粘膜见红斑、充血，珠光白色小丘疹如针头大小，交织成 网状舌绛红、苔黄腻，脉细涩证属阴虚血燥化风,瘀热湿 毒蕴结，火毒上攻治当滋阴润燥、清热泻火、凉血散血大补阴丸合清胃散加减：龟版、熟地、生地、金养麦、牛膝 各15g,知母、淡竹叶、大青叶、丹参、黄苓、炒黄柏各10g, 石膏、紫草各30g,黄连5g,升麻6g,水牛角20g,北沙参、麦 冬各12go上方为基本方加减治疗2个月余，口腔扁平苔禅消 失。

按：口腔扁平苔蘇系是一种非感染性慢性炎症性粘膜疾 病，常可使口腔粘膜出现充血、水泡、糜烂，病情反复，难以 治愈现代中医学认为其多系内伤七情、外感风热，湿热壅 滞蕴结化火，或阴虚火旺，热毒燔灼，上攻于口所致用大补 阴丸培本清源，石膏、黄连、黄苓直折胃腑之火，升麻既善于 清泄阳明热毒，又能升散胃中积热，生地、紫草、水牛角、大 青叶、丹参凉血解毒，金养麦助黄连、黄苓清热解毒，因积热 化火，损失阴血，用北沙参、麦冬养阴生津，牛膝、淡竹叶引 血、引热下行，从小便而解诸药同用，顽疾得治3系统性硬化病梅某某，女,41岁2008年3月13日初诊患者平素腰酸怕冷，月经不调2004年冬无明显原因出现双手关节肿胀, 晨僵，活动后好转，未加以重视，逐渐双手皮肤增厚硬化，遇 冷后变白、变紫，呈雷诺现象某医院诊断为系统性硬化病 曾服青霉胺、秋水仙碱、甲泼尼龙等药物，未见明显效果而求诊于吾师诊见面部、颈肩、四肢皮肤明显增厚变硬, 皮肤正常皱纹消失，呈蜡样光泽，不易被手捻起，握拳等动作 均受限，伴胸闷、气喘，急走或上楼梯气短明显，时有干咳，腰 酸怕冷舌质黯红、苔白微厚腻，脉沉细涩实验室检查:抗 组蛋白抗体、抗硬皮病-70抗体、类风湿因子均阳性，血沉轻 度增快;X线摄片示肺间质纹理增粗。

证属肺肾气虚、营卫不 和、脉络痹阻治当益气补肾、调和营卫、活血通痹、清热 解毒处方:黄英、穿山龙、威灵仙各30g,当归、菟丝子、 白芍各12g,鹿角胶、桑寄生、沙苑子、蛇舌草、徐长卿、党 参、熟地、山药各15g,炒桂枝、川苇各8g,木瓜、天冬各10g, 川贝粉（吞服）3go7剂后，气短咳嗽减轻，适来月经，夹有血块, 少腹疼痛处方：香附、桃仁、红花、赤芍、天冬各10g,当 归、菟丝子各12g,川苇、桂枝各8已穿山龙、丹参各30g, 桑寄生、徐长卿、蛇舌草各15go 5剂后，已无腹痛，月经已 净处方：当归、菟丝子、沙苑子各12g,鹿角胶、徐长卿各 15g,穿山龙、威灵仙、丹参、黄英、山药、太子参各30g, 桂枝、川苇各8g,红花6g,桃仁、天冬、木瓜、赤芍各10g, 川贝（吞服）3g15剂后，咳嗽气喘较前明显减轻，全身皮肤色 素沉着及色素脱失明显减少，上方加减治疗1年后，双手活动 受限显著改善，全身皮肤硬厚消退变软、变白，已接近正常人, 自觉活动耐力增加按:硬皮病是一种以皮肤肿胀、发硬及内脏器官发生纤 维化，最后发生萎缩为特征的结缔组织疾病，属中医“皮 痹”、“虚劳”范畴本例患者属本虚标实之症，内因为肺 肾气虚、营卫不和，外因为感受风寒湿热之邪，伏而不发，日 久蕴酿成毒，凝于肌勝，滞于经络，络脉痹阻，阳气失于温运， 血涩不行，肌肤失养,病程迁延日久，累及多脏，诸症蜂起。

故 治以益气补肾、活血通痹、调和营卫、清热解毒药用麦冬、 沙参、川贝润肺化痰止咳，威灵仙、穿山龙、徐长卿、木瓜 祛风湿、通经络、止痹痛，当归、川苛、丹参、红花、桃仁 养血活血、祛瘀通滞，桑寄生、菟丝子、沙苑子、熟地、鹿 角胶补肾阳、益精血、壮筋骨，桂枝既能扶助卫阳以祛风邪, 又能温通血脉以行血滞，黄英补助卫气，白芍养血，蛇舌草与 丹参配伍以防营血蕴毒化热诸药合用，补气温阳益肾以治 其本，温经散寒、通脉活血以疗其标，故获佳效4顽固性湿疹周某某，男，60岁2008年4月26日初诊皮疹瘙痒反 复发作2年余经抗过敏药、葡萄糖酸钙、激素等治疗，只 能暂时缓解，而来叶师处求治诊见四肢、胸腹、背部散在 红疹，抓破流出血水，瘙痒难忍，遇热尤甚，此伏彼起，两目红 赤，口渴，但饮水不多舌质深红、苔黄腻，脉滑数证属风 湿热毒之邪，蕴结血分，郁于肌肤，伤血化燥化风所致治当 开泄勝理、清热除湿、凉血散血处方：浮萍、防风、蝉衣、 桑白皮、苍术、苦参、通草、炒梔子、当归、川楝子各10g, 麻黄5g,徐长卿、滑石各15g,白鲜皮、丹参、土茯苓、紫草 各30g,木槿花12g7剂后瘙痒减轻，未发新疹，舌红、苔转 薄腻上方去滑石，加生地、赤芍凉血散血和营，又进7剂后, 皮疹瘙痒明显好转，之后以上方加减出入调理2个月后痊愈。

随访至今未再复发按：本例患者平素心肝火旺，湿热内蕴，又夹风毒之邪, 侵袭肌勝，肺宣发肃降失常，风毒与湿热之邪搏结，内不得宣 泄，外不得透达，蕴郁于皮肤而发为本病根据其在皮者，汗 而发之的方法，以浮萍、麻黄、防风、蝉衣、徐长卿宣肺透 表、疏风止痒，使风湿热毒之邪从汗孔而解；桑白皮、白鲜皮 肃肺而祛湿，以助肺气通调水道，使肺的宣发肃降趋向正常, 亦寓“以皮治皮”之意；土茯苓、苦参、木槿花、通草、滑 石清湿热、祛湿毒；山梔、川楝子泻心肝之火、宣泄邪热；苍 术祛风健脾燥湿；紫草、丹参、赤芍凉血散血以解血分热毒; 生地、当归养阴补血使以伤之阴血得以补充，又能制约发汗 除湿药之温燥，且亦寓“治风先治血，血行风自灭”之意诸 药合用，收到了事半功倍之疗效收稿日期2009-10-28。