方剂温里剂.docx

第六章温里剂概念：★凡以温热药为主组成，具有温里祛寒、回阳救逆、温 经散寒作用，用以治疗里寒证的方剂，称为温里剂属“八 法”中“温法”/法 中 /皿/法 适应症：里寒证但寒不热，喜温畏寒，神疲肢冷，口淡不渴，小便清长,舌淡苔白，脉沉紧、沉弦或沉迟等分类：★温中祛寒 代表方：理中丸；回阳救逆 代表方：四逆汤；温经散寒 代表方：当归四逆汤注意事项：1、注意辨清寒证的部位、真假、虚实 里实寒证者宜“治以辛热”，多用大辛大热药为主组方，或 配伍少量补气药,以温散为主;而里虚寒证者宜“治以甘热”， 多用辛热药与甘温补气药配伍组方，温补并重2、 素体阴虚内热，失血伤阴者，虽有寒象，也须慎用，以免伤阴或动血3、 三因制宜（药量增减）4、 阴寒太盛，服热药入口即吐者，可少佐寒凉之品或热药凉服或小量频服等5、 寒邪易伤阳气，故多配伍补气药物第一节温中祛寒剂理中丸《伤寒论》组成：人参 干姜 甘草炙 白术各三两（各9g）主治：★1、 中焦虚寒证：脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，口淡不渴，舌淡苔白润，脉沉迟呕、利、冷、痛）2、 阳虚失血：出血，血色暗淡质稀，面色恍白，气短神疲，脉沉细3、 小儿慢惊、病后喜唾涎沫、胸痹等证候病机分析：失温： 四肢不温、腹痛失运（升降失常）：食少、呕吐、大便糖稀失化（土不荣木）：抽搐（慢惊）失摄： 出血、喜唾涎沫阴寒上乘，胸阳不振、心脉痹阻：胸痛舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力病机：中焦虚寒，纳运无能，升降失司。

功用：温中祛寒，补气健脾★治法与方解：1君干姜 温中祛寒］内主之寒温补 一 一心斗r温必兼补臣人参益气健脾」中气祛健］佐白术傑脾、燥湿寒脾1使眾甘草补中.缓急、调药特点：★温补并行，以温为主；体现了 “辛热甘温法”服用方法：丸、汤互用蜜和为丸……日三四服，夜二服腹中未热，益至三四丸, 然不及汤温服一升，日三服服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微 自温，勿发揭衣被⑵纳运升降失常重点：组成、功用、主治及方中干姜与人参的配伍意义现代用法：1蜜丸，日服2-3次，每次9g,温开水送下；2或作汤剂，用量按原方比例酌定，水煎取汁，分二次温服3服后饮热粥适量临床运用：辨证要点：四肢不温，腹中绵绵作痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，舌淡苔白，脉沉细本方为治疗中焦虚寒证的基础方临证加减及附方：U）阳虚甚；肢冷、下利清谷，加附子、肉桂附子理中汤、壮附理中汤（胃不輔谷；不思钦食’加山植、麦芽.神曲 楂曲理中汤胃不降浊；呕吐’加砂仁.半夏砂半理中汤脾不升清；腹泻，加山药、升麻、诃子、茯苓、脾不运辭、海聚为痰；兼咳嗽吐痰’加茯苓、半夏 理中化按丸⑶阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满加枳实、茯苓（枳实理中汤（4） 出血：吐血、便血，加黄芪、当归、阿胶、艾叶胶艾理中汤月经延长、漏下，加艾叶、益母草（固本止崩汤（5） 唾涎沫：加益智仁、山药（6） 表兼风寒者：加桂枝（桂枝人参汤清•魏之琇《续名医类案》卷七泄泻【方歌】 理中汤主理中乡，参术甘草与干姜，脾胃虚寒与霍乱，虚寒胸痹在温阳。

案例一患者王月生，男性，39岁，缝纫工，江西于都人，初诊于 1949年2月11日病者腹泻已逾一年经常肠鸣，大便 稀溏，日下八、九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医 诊治而少效予诊时，患者面色惨白无华，精神疲乏，腹 部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻，脉细迟此是脾 虚泄泻，治宜补中益土，方用仲景理中汤处方：人参三 钱 炒白术三钱 黑干姜二钱五分 炙甘草二钱连服六剂 后复诊，病情大有好转，继进前方六剂，药尽即瘥谢 俊明.1964•袁文裴医案•江西医药，4(3):149)［按］脾主运化，胃主腐熟若脾阳虚，釜底无焰，则水反为 湿，谷反为滞，湿滞下注而泄泻不已此例腹泻肠鸣，完谷 不化，兼见面白神疲，纳呆，苔厚腻，脉细迟，显系脾虚中 寒，寒湿下注之候理中汤功专温中散寒，健脾祛湿，故投 之可愈案例二开庆己未年七月间，裕斋马观文夫人费氏，病气弱怠，四 肢厥冷，恶寒自汗，不进饮食一医作伏暑治之，投暑药, 一医作虚寒治之，投热药，无效召仆诊之，六脉虽弱， 而关独甚，此中焦寒也中焦者，脾也脾胃既寒，非特 但有是证，必有腹痛吐泻之证今四肢厥冷属脾，是脾胃 虚冷，无可疑者答云：未见有腹痛吐泻之证今用何药 治之仆答云：宜用附子理中汤。

未服药，间旋即腹痛而泻 莫不神之，即治此药，一投而瘥阳虚寒凝 土虚木乘皖腹拘急疼痛，时轻时重’喜温喜按,中焦虚塞虚劳心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或虚劳发热，手足烦 热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦而缓病机：中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和★小建中汤《伤寒论》组成：★桂枝去皮，三两(9g)甘草炙，二两(6g) 大枣十二枚 芍药六两(18g) 生姜三两(9g) 胶饴一升(30g)主治：中焦虚寒之虚劳里急证★(中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证)腹中拘急疼痛，时发时止，喜温喜按；或「阳气亏虛，精神失养；神疲乏力化源匮乏］阴血亏虚，心失所养：心中动悸，面色无华d 阴阳不足营阴亏虚，失于濡养，阴不制阳；口燥咽 ” Tx手足烦热，虚烦不宁舌淡苔白，脉细弦，为虚寒及肝脾失和之象功用：温中补虚，和里缓急★方解:「重用！»君饴糖甘温质润温中补虚，缓急止痛心A臣［桂裱一温助中阳，袪虚寒;合饴糖辛甘化阳以建中阳4益阴养血，2柔肝缓急止痛;3合桂枝调和阴阳、营卫调阴阳桂枝:白芍二1卫合饴糖酸甘化阴以益阴缓急特点：配伍：本方辛甘酸甘合化以调和阴阳，重用甘温质润以抑 木缓急组成：★桂枝汤倍用芍药重用饴糖用量：桂枝：芍药=1:2 ★药味配伍：辛甘化阳；酸甘化阴。

关于方名：本方重在温补中焦，建立中气，故名“建中” 0“是方甘与辛和而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中＞佐生姜——温胃散寒，肋桂枝温中大枣——益气健脾；助饴糖以补脾虚，辅白芍以养血°姜枣合用，鼓舞脾胃生发之气口》佐使炙甘草——甘温益气，调和诸药助饴、桂益气温中；合饴、芍益脾养肝，缓急止痛气自立 《金匮要略心典》气血营卫不足取治于中，通过温建中气，助营卫化生，以养五脏，故名“建中”，甘温补中，调养阴阳，药用平和临床运用：辨证要点腹拘急疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉细弦而缓本方为治疗中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证常用方治疗虚热，寓有“甘温除热”之意临证加减：寒甚加干姜；气滞加木香；便溏加白术；虚甚加人参、 黄芪、当归；虚烦不眠者，加酸枣仁、浮小麦使用注意：1.呕吐及中满者不宜使用；2. 阴虚内热之胃脘疼痛者忌用桂枝汤与小建中汤比较：★桂枝汤：为发表解肌之剂桂、芍等量，寓收于散，更有啜粥温覆之法，意在解肌发表， 调和营卫，使外感之风寒从汗而出，其作用主在肌表小建中汤：为温中补虚之方芍量倍于桂，更加饴糖，寓散于收，即桂枝辛温发散得大量 饴糖、白芍之甘缓、酸收，而转为温阳守中，意在温中补虚, 和里缓急，使中焦之虚寒从内而解，其作用主在脾胃小建中汤与理中丸比较：★小建中汤：温补之中配以调理肝脾之品，重在温中补虚， 缓急止痛。

主治中焦虚寒之虚劳里急证以脘腹拘急疼痛，喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦而缓 为辨证要点理中丸：纯用温补，以温中健脾为主主治中焦虚寒，运化无能，升降失司之中焦虚寒证，以腹痛 喜温喜按，吐利不渴，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点重点、难点：1与理中丸的区别2如何由桂枝汤变化而来方歌：小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤，温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康案例一张某，男性，42岁，某厂，门诊病例号529,1966年6月10 日初诊胃脘隐痛反复发作已五年，经检查诊断为“胃 黏膜脱垂”近症常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和，不 思饮无恶心吞酸，大便微溏，日行2次，下肢酸软先 与附子理中汤治不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓， 知为表虚中寒之证，故与小建中汤：桂枝10克白芍18克 生姜10克大枣4枚炙甘草6克饴糖45克（分冲）结果：上药服六剂，胃脘疼已，但饿时仍不适，大便溏好 转，仍日二行，仍服上方7月1日复诊，除大便微溏外 ，他无不适［胡希恕医案，录自冯世纶等.1994.经方传 真•北京：中国中医药出版社］［按］本例胃脘隐痛，饿时痛作，恶寒怕冷，大便溏薄，中 焦虚寒也中焦主脾胃，为营卫气血生化之源，中焦虚寒 ，生化乏源，营卫气血不足，营卫不和，则伴汗出恶风而 脉缓。

证属中焦虚寒，营卫气血不足先投附子理中汤不 效因附子理中汤重在祛寒，而本案虚多，故不效小建 中汤乃桂枝汤倍用芍药，重加饴糖而成，既能温中补虚， 缓急止痛，复能调补阴阳而和营卫，投之故诸症皆效 案例二施某，20岁形寒而六脉弦细，时而身热，先天不足，与 诸虚不足小建中汤法白芍六钱炙甘草三钱生姜四钱 桂枝四钱胶饴一两大枣四枚，服六十剂后，诸皆见效 ［吴瑭.1985 •吴鞠通医案•北京:人民卫生出版社］［按］时而身热者，内伤发热也；而伴形寒畏冷，脉象弦细 ，是脾胃虚寒，化源匮乏，营卫气血不足，阴阳俱虚，阴 阳失调所致与小建中汤既能温中益气，以助化源，又能 调补阴阳，使营卫气血充裕，阴平阳秘，则寒热自除由 此观之，小建中汤乃甘温除热治法之祖剂也吴茱萸汤《伤寒论》组成：★吴茱萸一升 人参二两 大枣十二枚 生姜六两主治：★（厥阴篇378条）主治证候分析（阳明寒呕）胃中虚寒，浊阴上逆：1\胃寒呕吐证：呕吐，不食、食则欲呕，或胃脘冷痛，吞酸嘈杂食谷欲呕，胃脘疼痛，吞酸嘈杂，舌淡脉沉弦而迟厥阴头痛）肝寒犯胃，浊阴上逆：2\肝寒上逆证：干呕吐涎沫，头痛，颠顶痛甚巅顶头痛，干呕吐涎沫，舌淡沉弦少阴吐利）肾寒犯胃：3\肾寒上逆证：吐利，手足厥冷，烦躁欲死。

呕吐下利，手足厥冷，烦躁欲死，舌淡脉沉细舌淡，脉沉弦而迟细，为阳虚寒胜之象《伤寒论》：病机及证候分析：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之病机E证候分析：『阳虚先温 畏寒雅冷邙日明篇243条）肝浊胃气上逆 食咎欲呕胃阴J寒凝气滞 胃皖痛，喜温喜按“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之虚上 阳虚失化「浊阴随胃气上逆 干呕吐涎沫（少阴篇309条）塞逆1水湿停聚*阻T-胸膈 胸踊滿咼1浊阴循肝经上犯 巅顶头拓“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之舌茨，苔白滑，脉沉弦或迟病机：★肝胃虚寒，浊阴上逆功用:吴茱萸汤主治肝胃虚寒，侧重于胃寒气逆,证以脘痛呕吐为主临床应用:重点、难点温胃暖肝（温中补虚），降逆止呕方解:描君 昊茱萸——遍胃暖肝，降逆止呕，兼以温肾'4臣三圭——-温胃散寒，降逆止呕，兼散水气吴茱英配生姜，根须为用：郎井行，针对阴赛'重用气逆之疝机.»佐人参—-益气健脾,养胃补虚A使大枣•益气补脾；制昊荣萸辛热燥烈;合生姜调和脾胃3四药配他 找奏温中补虎，游阴扶阳，降逆止眶之助，便阴窶 去,逆气平，而诸证自陰“特点：肝肾胃三经并治，温降补三法兼行，主以温中降逆。