附属医院消化内科消化系统疾病护理常规2022版.pdf

附属医院消化内科消化系统疾病护理常规-消化性溃疡护理常规护理问题/关键点1 疼 痛 2 出 血 3 休 克 4 穿 孔 5 幽门螺旋杆菌用药6 胃 镜 的 护 理 7 教育需求初始评估1入院方式：步行、轮椅或平车2评估全身状况：有无表情痛苦，有无消瘦，贫血貌，生命体征是否正常3 跌倒危险因素评分、Braden评分4评估既往疾病史、既往手术史、用药史、饮食习惯、吸烟喝酒史、营养状况、最近劳累程度等5评估此次发病的原因，心理状况、家庭支持情况及家族史常见消化性溃疡的病因有：幽门螺杆菌感染、使用非俗体类消炎药、胃酸/胃蛋白酶自身消化、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激紧张、抽烟喝酒等6评估腹痛的规律性：胃溃疡的疼痛多在餐后1 小时内出现，经 1-2 小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再出现上述节律；十二指肠溃疡的疼痛多在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解，可发生在夜间，多出现在午夜或凌晨1 点左右7评估患者有无反酸、暧气、烧心、上腹饱胀感、恶心、呕吐及食欲减退等消化不良症状8腹部体征：上腹部有无固定的压痛点，有无胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛，有无腹肌紧张，有无肠鸣音减弱或消失。

9实验室检查：网织红细胞，血色素，大便潜血幽门螺杆菌检测，胃液分析持续评估1基础生命体征观察2注意观察疼痛的规律和特点，观察腹部体征3饮食：出血期禁食关注补液量是否恰当，以防血容量不足出血停止后根据医嘱给予适当饮食如流质、无渣半流等恢复期指导病人建立合理的饮食习惯和结构，可避免疼痛的发作4心理护理：安慰鼓励患者，保持情绪稳定5 并发症观察5.1 有无出血的观察：呕血的颜色（暗红、鲜红或有血块、咖啡色）、量，大便次数、颜色（血便、黑便、柏油样、黏液血便）和性状（成形、糊状、稀便、水样）5.2 穿孔：有无突发的腹痛，腹肌紧张及压痛、反跳痛等5.3 幽门梗阻：有无恶心、呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食，有无振水音，有无胃型5.4 癌变：疼痛规律改变，大便隐血持续阳性6评估实验室和特殊检查结果：血红蛋白、血尿素氮、红细胞计数、网织红细胞、肝、肾功能、电解质水平等7辅助检查：胃镜、B超、CT、消化道造影干预措施1活动期、症状严重者以卧床休息为主，适当活动2并按疼痛的特点指导缓解疼痛的方法，按医嘱服用制酸剂，病情许可鼓励病人适当活动，以分散注意力，减轻疼痛3 饮食：选择营养丰富易消化的食物，避免食用刺激性强的食物如浓茶、咖啡、辣椒、生冷坚硬食物，进餐时要细嚼慢咽，溃疡活动期宜少量多餐，症状控制后恢复正常的饮食规律。

4心理护理：指导患者及家属保持良好的心态正确对待疾病，避免情绪紧张5 遵医嘱予胃镜、消化道造影宣教检查前后的注意事项6药物治疗6.1 根除H P 治疗：幽门螺杆菌（H P）阳性患者，常服用杀H P 的三联用药：质子泵抑制剂 P P I 或钿剂+两种抗生素（阿莫西林：需做青霉素皮试+克拉霉素）阿莫西林（需做青霉素皮试）或克拉霉素+秘剂，四联用药：质子泵抑制剂P P I 和钿剂+两种抗生素6.2 疗程一般为7天-14 天6.3抑酸分泌治疗：临床常用抑制胃酸分泌药物有比受体拮抗剂（如雷尼替丁、西咪替丁等）和质子泵抑制剂（如奥美拉嚏、潘妥拉哇、雷贝拉噗等），胃溃疡P P I 的疗程一般为6 8 周，十二指肠溃疡P P I 的服药疗程约4 6周，P P I 药物需饭前30分钟服用6.4保护胃粘膜及制酸剂治疗：磷酸铝凝胶、硫糖铝混悬液、铝碳酸镁咀嚼片、硫糖铝等，餐 前 1 小时或餐后2 小时和睡前服用消化性溃疡伴大出血的救护1评估及判断1.1消化性溃疡病人1.2 面色苍白、皮肤湿冷1.3 心率加快、血压下降1.4 呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进2 监护及处理2.1 紧急处理：2.1.1平卧，头偏向一侧。

2.1.2 迅速建立有效的静脉通路2.1.3 吸氧，心电监护2.1.4 立即配血2.1.5禁食2.1.6 心理安慰2.2 确认有效医嘱并执行：2.2.1使用制酸、止血药2.2.2 输血2.2.3 补充足够的液体2.2.4必要时做好内镜下止血或手术前准备2.3 监测：2.3.1意识及生命体征2.3.2呕血、黑便的量与性质2.3.3肠鸣音及其他腹部体征2.3.4液体出入量2.3.5血红蛋白、肌酊、尿素氮和网织红细胞2.4 保持舒适：2.4.1 口腔护理2.4.2 保持呼吸道通畅2.4.3及时清除污物2.4.4 饮食指导教育1养成便后观察大便的习惯如出现呕血、黑便及时救治2强调正确饮食的重要性：近期避免进食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸过辣过烫过冷等刺激性食物，指导病人建立合理的饮食习惯和结构3宣教休息的重要性，避免重体力劳动4指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免过多紧张和劳累，戒烟戒酒5宣教胃镜检查及胃镜下治疗的目的和注意事项6宣教正确服用药物的目的和方法慎用或不用易致溃疡的药物7需餐前服用的药物：P P L 锈剂、硫糖铝混悬液8 PPI常规服药停用后1月来院行C14呼气试验或胃镜检查，监测幽门螺杆菌是否已阴性，溃疡是否愈合。

9服用补铁药物及锌剂可导致大便变黑1 0 出院后门诊随访二消化道出血护理常规护理问题/关键点1 呕 血 2 黑 便 3 大 出 血 处 理 4 休 克 5 药 物 使 用 6 肠 镜 的 护 理 7 胃镜的护理初始评估1入院方式：步行、轮椅或平车2评估面色、生命体征，询问呕血、黑便的次数、量及性状，有无休克征象（急性大量出血一般表现为头昏、心慌、乏力，突然直立发生晕厥，口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低等休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绡、呼吸急促等，血压下降、脉压差变小、心率加快、尿量减少），以判断失血程度3评估伴随的其他相关症状如：腹痛部位、腹部包块、肠鸣音情况等4最近劳累程度、近日饮食、抽烟喝酒、服药史；既往疾病史、既往手术史、家族史5 跌倒危险因素评分、Braden评分6 区别呕血与咯血7鉴别上消化道或下消化道出血8结合症状和体征判断可能的出血部位；是否为全身性疾病引起9 实验室检查：大便OB、血常规、BUN、电解质、血气分析等持续评估1基础生命体征观察：1.1 体温：大量出血后，多数患者在2 4 小时内出现低热，一般不超过38.5,持续35 天1.2 出血时脉搏先加快，血压再下降；注意观察心率、血压，可采用改变体位测量血压、心率并观察症状和体征来估计出血量：先测平卧位时的心率和血压，然后测由平卧位改为半卧位时的血压和心率，如体位改变后血压下降大于15 20mmHg,心率上升大于1 0 次/分以上、头晕、出汗甚至晕厥，提示出血量大，血容量明显不足。

2饮食：出血期禁食，关注补液量是否恰当，以防血容量不足出血停止后根据医嘱给予适当饮食如流质、低渣半流质，逐步过渡到软食3心理护理：安慰鼓励患者，出血患者急需心理支持，保持情绪稳定4症状及体征观察4.1再出血的观察：呕血的颜色（鲜红或有血块、咖啡色）、量，大便次数、颜色（血便、黑便、柏油样、黏液血便）和性状（成形、糊状、稀便、水样）4.2出血严重程度的估计：成人每日消化道出血5-lO m l粪便隐血试验出现阳性；5070ml以上可出现黑便；胃内积血量在250 300ml可引起呕血；一次出血量 400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400 500m L可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现，如口干、意识变化、休克等4.3肠鸣音和伴随的腹部体征5精神和意识状态：有无精神疲倦，烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清6周围循环：观察皮肤和甲床的色泽，肢端温暖或是湿冷，尿量多少，周围静脉特别是颈静脉是否充盈7 实验室和特殊检查结果：血常规、血尿素氮、红细胞计数、网织红细胞、肝肾功能、电解质水平8 血色素情况：血 色 素 90110g/L 为轻度贫血，61 9 0 g/L 为中度贫血，31 60g/L为重度贫血，W30g/L为极重度贫血。

9评估可能引起出血的部位，遵医嘱予辅助检查：胃镜、肠镜、B 超、CT、消化道造影、DSA 等干预措施1体位及活动1.1 急性出血期予平卧头偏向一侧或侧卧位以防窒息，休克患者中凹位床栏拉起1.2 出血停止后以卧床休息为主，适当活动，避免头晕跌倒床边悬挂防跌倒牌2饮食：禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的饮食从流质一无渣（低纤维）半流一低纤维软食，逐渐恢复正常饮食3心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病4 观察出血有无停止，无呕血黑便、无肠鸣音亢进、血 BUN逐渐恢复正常、血色素和红细胞计数无持续下降、网织红细胞无持续上升、血容量补充足够的情况下尿量不少，提示出血停止排便必须先看后冲，正确记录出血量、尿量5 评估可能引起出血的原因及部位，如溃疡出血、肠系膜血管畸形出血、术后吻合口出血、门脉高压出血等等6遵医嘱行特殊检查6.1 内镜止血：见胃镜与镜下止血护理常规6.2 肠镜术前术后的护理，见肠镜护理常规6.3小肠仿真CT前做好胃肠道清洁工作6.4行小肠DSA的患者做好术前术后护理，见肠系膜血管造影（DSA）护理常规7药物治疗8.1 口服止血药：8%去甲肾上腺素冰盐水分次口服，可使小动脉收缩而止血,一天量不超过24mg,长时间用可致胃粘膜出血。

此法不主张老年人使用凝血酶粉口服遇热或酸性环境中均易失去活性，因此溶液温度不超过378.2 抑制胃酸分泌：使胃内PH维持大于6,才能使血小板发挥止血功能静脉给药质子泵抑制剂8.3 善宁和施他宁静推时需注意药物的连续性、速度、副反应：恶心呕吐等首剂缓慢静推生长抑素250u g,停止用药如超过3分钟应重新静推2 5 0 u g,以维持血药浓度8.4 消化道溃疡用根除H P治疗、抗酸分泌治疗、保护胃粘膜治疗等8.5 其它药物治疗（根据发病原因）大出血的救护1评估及判断1.1 病史的评估：消化性溃疡、肝硬化门脉高压；1.2 面色苍白、皮肤湿冷；1.3 心率加快、血压下降；1.4 呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进2 监护及处理2.1 紧急处理2.1.1 平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息；2.1.2 迅速建立有效的静脉通路；2.1.3 吸氧，心电监护；2.1.4 立即配血；2.1.5 禁食；2.1.6 必要时备三腔二囊胃管；2.1.7 心理安慰，保暖2.2 确认有效医嘱并执行：2.2.1 药物治疗：抗胃酸分泌的药物，降低门脉压力的药物，止血药物：2.2.2 补充足够的液体；2.2.3 输血；2.2.4 必要时协助医师插三腔二囊胃管；2.2.5 必要时做好内镜治疗及术前准备。

2.3 监测：2.3.1 意识、生命体征、精神状态及周围循环状况；2.3.2 呕血、黑便的量与性质；2.3.3 肠鸣音及腹部情况；2.3.4 液体出入量；2.3.5 血红蛋白、肌酊、尿素氮；2.3.6 三腔二囊管是否有效牵引；2.3.7 药物的作用以及副作用2.4 保持舒适：2.4.1 口腔护理；2.4.2 皮肤护理；2.4.3 及时清除污物；2.4.4 保证三腔二囊管的有效牵引和良好的固定；2.4.5 心理支持；2.4.6 饮食指导教育I体位：有头晕乏力者以卧床为主，体能允许者可适量活动宣教休息的重要性，避免重体力劳动2 强调正确饮食的重要性近期避免进食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸过辣过烫过冷等刺激性食物，少量多餐避免过饱3指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免过度紧张和劳累，戒烟戒酒4帮助病人及家属掌握消化道出血的病因及诱因、预防、治疗和护理的知识，以减少再次出血的危险5养成便后观察大便的习惯如出现呕血黑便，及时就诊6宣教各项检查的目的及注意事项7宣教正确服用药物的目的和方法，药物的作用及副作用8教会病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施9宣教定期门诊随访三腹泻护理常规相关知识1 腹泻定。