经皮扩张式气管切开术11例体会.doc

经皮扩张式气管切开术11例体会 作者：张晓颖　曹守强　李梅　江丹　任春慧　张伟东　孙承斌　田勤立【关键词】 气管切开术　　气管切开术是神经外科经常应用的辅助治疗手段，但传统的气管切开手术操作较为复杂，且术中及术后易出现多种合并症，甚至有些合并症会危及患者的生命自2005年8月，在我院微创神经外科开始应用经皮扩张式气管切开术以来，在节省手术时间，控制并发症方面获得了比较理想的结果　　1 资料与方法　　1.1 一般资料 选取2005年8月～2006年2月在我院微创神经外科住院接受经皮扩张式气管切开术患者11例，男4例，女7例，年龄56～79岁，平均63岁其中6例为高血压Ⅲ期合并颅内出血，3例为颅内动脉瘤破裂出血，2例为重度闭合性颅脑损伤合并颅内出血GCS昏迷评分6～8分7例，3～6分4例　　1.2 手术材料 一次性经皮扩张式气管切开包及扩张钳1把（由前茂医疗器械有限公司提供）　　1.3 手术方法 患者仰卧位，头颈部呈过伸位，寻找解剖标志（甲状软骨、环状软骨、气管软骨环及胸骨角），确定适合的穿刺部位（第2、3或者1、2气管软骨环间），备皮、消毒、铺巾、局部浸润麻醉操作过程：（1）1～2cm水平皮肤切口。

2）钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志3）以14G套管针从两个相邻气管环之间穿刺，进针直到气泡抽出4）拔出穿刺针，留置套管于原位5）用导丝引导器将导丝送入套管内后（导丝进入深度为第一标记位于皮肤平面），撤出套管，留导丝于原位6）通过导丝插入14FR短小扩张器，先扩开软组织，抵达气管前壁后，旋转推进进入气管撤出扩张器，留导丝于原位7）通过导丝插入导引管（导引管进入深度为保险卡位于皮肤平面）导引管的近端标记与导丝的近端标记应相近8）以生理盐水或蒸馏水湿润扩张器的头端，通过导丝和导引管插入扩张器，使扩张器的头端抵达导引管的保险卡，导引管的近端标记刚好露出扩张器的手柄保证导丝和导引管的位置，插入扩张器，使伤口可以进入适合的气管套管9）沿导丝和导引管的方向撤出一部扩张器10）先将气管套管与套管导引器完全扣锁，沿着导丝和导引管插入气管套管11）分离导引器和气管套管，顺自然方向撤出导引器、导引管和导丝，吸除分泌物，连接呼吸管路，气囊充气，固定气切　　2 结果　　经皮扩张式气管切开术11例用时4～7min，平均5min传统术式通常需15～20min新方法较传统方法明显节省时间手术中仅有1例出现颈前浅筋膜出血（第三例），而传统术式中容易出现的并发症（如出血窒息、气胸、气管食管瘘及气管塌陷等）均未出现。

　　3 讨论　　经皮扩张式气管切开术与传统术式相比较具有以下优势：（1）微创：切口小，只需1～2cm，操作过程为钝性分离，且不破坏气管软骨环，减小对组织的损伤2）并发症少：11例手术仅有1例在手术过程中出现出血并发症，经过压迫10min后，出血自止（压迫时间未计入手术时间）3）快速：比传统手术明显节省时间，如果熟练掌握该法可在抢救患者时节省更多宝贵时间4）简易：传统手术通常需2人配合完成，而此法1人可独立完成，且操作过程易掌握，同样适合在门诊和急诊科推广使用5）适合在床边操作，且同样环境下较传统手术感染几率低为增加手术的成功率，在手术过程中须注意以下几点：（1）操作前术者一定要摸准气管软骨环的位置，在两相邻气管软骨环之间穿刺，勿向两侧偏斜误伤颈部动静脉及甲状腺2）在切开皮肤后，可用止血钳逐层分离至颈前浅筋膜，直视下避开血管，进行穿刺，以减少出血的发生率3）在扩张钳插入气管后，须平行于气管软骨环进行扩张分离，避免气管软骨损伤，以减少术后气管塌陷的发生率虽然经皮扩张式气管切开术具有以上众多优势，尤其是简化了操作过程，但是胸骨后甲状腺肿和巨大甲状腺肿的患者不适于此手术，同时相对较高的费用，可能限制了其在基层医院的推广使用。

另外，新方法较传统方法虽然减少了并发症的发生，但由于我们操作例数的限制，可能有一些该术式特有的并发症，我们尚未及时发现，请各位同道实施尝试时，常规准备气管切开包，以便在出现意外时及时中转开放式手术。