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《敬老院入住评估表》.docx

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卖家[上传人]：tang****xu1

文档编号：271302001

上传时间：2022-03-28

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敬老院入住老年人综合评估表填表日期:姓名性别籍贯出生日期民族.文化程度映治面貌血型|!||身份;证号联系医保卡号原家庭住址经济来源养老保险医疗保障情况健康状况一般口差口很差口婚姻状况..•e>巳婚口未婚口斯异口.丧偶口原居住情况独居口孤老口与配偶居住口与其他监护人居住口生'活自理能力能自理口.基本能自理口半能自理口不能自理口完全不能自理口・沟通能力正常交谈口经解释能听懂口需反复解释口听不懂也不会交谈口定向能力正常口拄拐杭走口需搀扶走口卧床不起口•.能上楼梯口亦能上楼梯口日常生活自理情况核头口洗脸口洗头口刷牙口.洗脚口剃须口修指甲口洗衣口洗澡：自理口部分帮助口.全部帮助口穿脱衣服:"自理口别人备农自己能穿口部分帮助口金部帮助口排泄情汉自理口便口偶然排在身上口知道要排:,.来不及上厕所□完全不能自理排jnl饮食情况正常口需帮助搅拌或粉碎吃口F人喂食口追"Am一般口视力模糊口基本—34413*3视力情况听力情况一般口听不清口.全拜聋口•看不见口记事能力记忆正常口能记起5资钟前的事口提醒后能汜起§分钟之前的事口不能记起口仙a家人口忽分清早*中.晚口知道自己所在方位口无重大青病口高血压口老年心力衰竭口冠心用口心律关常口慢性患病情况支气管舞口.骨质疏松口老年痴呆症口糖尿病口痛风口肾脏疾病口肢体骨折口肩周炎口颈椎病口障口青光眼口失聪口肿瘤口类风湿桂美节炎口肝胆痍病口•白河肺炎口其它口•住A谓称■•♦•，ur4另性家庭住址A.a要员老家圭成,B评佐绪果业蹒繇2。

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