(郑州)心肾综合征.ppt

南方医科大学南方医院肾内科心肾综合征张训1心肾综合征中的基本问题 还没有明确答案* 患病率：缺乏标准定义，各家报告不一 肾功能不全GFR2mg/dl者占30％，Ccr越低死亡率越高住院后肾功能恶化的程度更能显示预后3心肾综合征的分型（Ronco）* 急性心肾综合征（CRS 1型）* 慢性心肾综合征（CRS 2型）* 急性肾心综合征（CRS 3型）* 慢性肾心综合征（CRS 4型）* 继发性心肾综合征（CRS 5型）4图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗生物标志物肾损伤分子-1胱抑素中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压 升高外源性因素 造影剂 ACEI 利尿剂中毒 血管收缩自主神经 活化体液介导损害RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞 因子Caspase 活化凋亡 内皮细胞活化单核细胞 活化半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化凋亡体液 信号BNP免疫介导损伤5图 慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感 性增加贫血 Na+H2O潴留 尿毒症溶质潴留 钙、磷异常 高血压 慢性低灌注 凋亡硬化-纤维化慢性心脏病CKD进展损伤并始动肾损害遗传危险因素 获得性危险因素 心排血量低心排血量低 亚临床炎症 内皮细胞功能障碍 加速型动脉粥样硬化 慢性低灌注 肾血管阻力增加 静脉压增高 栓塞贫血、低氧血症 RAAS和自主神经活化 Na+H2O潴留 钙、磷异常 高血压、左心室肥厚 贫血 Na+H2O潴留 尿毒症溶质潴留 钙、磷异常 高血压6图 急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用Na+H2O 潴留容量 扩张前负荷 增加GFR降低高血压自主神经 活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和 凝血失衡分泌细胞 因子Caspase活化 凋亡内皮细胞 活化单核细胞 活化Caspase活化 凋亡体液 信号急性肾损伤急性心功能障碍急性失代偿 急性心力衰竭 缺血性损伤 心律失常 心排血量降低生物标志物 肌钙蛋白 肌红蛋白 髓过氧化物酶 B型利钠肽肾小球疾病 肾间质疾病 急性肾小管坏死 急性肾盂肾炎 急性尿路梗阻7CKD 1 -2期肾小球间质 损害CKD 3 -4期硬化-纤维化CKD 5期- 透析内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增殖 LDL氧化 血管钙化 氧化应激 加速型动脉粥样硬化骨骼重塑↑肌肉 代谢↓食欲↑生成脂肪 细胞因子↑胰岛素 抵抗急性时相 反应物质刺激单 核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良 钙、磷异常 软组织钙化 Na+H2O过度负荷 EPO抵抗 尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素 钙、磷异常 营养状态、BMI Na+H2O过度负荷 慢性炎症遗传性危险因素 获得性危险因素 原发性肾病 糖尿病吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 同型半胱氨酸血症 慢性炎症心脏重塑 神经体液异常 缺血性危险增加 左心室肥厚 左室舒张障碍 冠状动脉灌注降低 炎症 冠状动脉和组织钙化生物标志物 心脏肌钙蛋白 利钠肽 非对称性二甲基精氨酸 缺血修饰白蛋白 急性时相蛋白 血清淀粉样蛋白A C-反应蛋白图 慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用生成 细胞 因子非生理 表面8全身性疾病糖尿病淀粉样变血管炎脓毒血症脂多糖 / 内毒素 单核细胞活化 细胞因子肾功能不全器官损伤 /功能障碍低氧血症 氧化应激 毒血症血流动力学改变 低血压 ↓灌注压 ↑肾血管阻力 缺血 / 再灌注自主神经系统活化 神经体液应激 炎症心力衰竭内源性毒素 血红素蛋白，抗生素 造影剂图 继发性心肾综合征（5型CRS）心肾之间的病理生理相互作用Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：15279* Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识* 个人意见，不分五型，直接写名称* 心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的* 分急、慢性两种类型* 全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”10急性心肾综合征—心肾综合征与心肾衰竭* 心肾综合征—肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加， Acute on chronic renal failure可能占较大比例* 心肾衰竭—原有严重心脏病基础上发生急性器质 性肾衰竭(Gil, NDT 2005, 20:1780)。

Liang KV在 Crit Care Med 2008, 36(S1):S75发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害 程度分轻、中、重3级，相当于CKD 3，4，5期11心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重程度，但在处理上完全不同12急性心力衰竭时的心肾综合征图 急性心力衰竭时的心肾综合征血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍 临床表现↑BUN/Cr比值参与因素心排血量降低全身血管扩张神经激素系统活化（包括血管加压素）静脉压升高治疗（利尿剂）慢性肾功能障碍（不可逆） 高血压 糖尿病 其他心力衰竭进展 （液体潴留、低钠血症等）Am J Cardio 2005; 96(Suppl): 11G-17G13高排血量心力衰竭低排血量心力衰竭↑周围血管阻力↓心排血量↓动脉循环血 容量非渗透性刺激 AVP释放刺激自主 神经系统RAAS 活化肾血流动力降低 水钠排泄减少心肾综合征时水钠潴留的机制有效动脉循环血容量降低假说（Schrier）14低钠血症在CHF中的意义* 低钠血症代表循环中的神经激素（CA、RAAS、AVP）水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志* 表明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果，出现抗利尿反应* 对ACTIV in CHF研究的Post hoc分析表明，用V2受体拮抗剂纠正低钠血症后（提高≥2mmol/L）与安慰剂对照组比较，前者出院后死亡率为11.1% ，低钠血症持续者为21.7%* 纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少15肾功能障碍预示预后不良Jask, J Card Failure 2003; 9: 227* 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长， 死亡率高，再住院者多* SOLVD研究。

GFR76ml/min者 死亡率高4倍（RR2.85，P10天增加3倍16心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础GFR有关 CATS研究* 298例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组， 治疗一年，用C-G公式计算GFR（eGFR）* eGFR高、中、低组心力衰竭发生率分别为24.0% 、28.9%和41.2%，P103ml/min/1.73m2者相 比，发生CHF的危险比值为1.86（95% CI，1.11- 3.13）P=0.019* 心肌梗死时基础GFR低者发生CHF的危险性明显增加 Hillege. Eur Heart J 2003; 24: 41217心力衰竭伴血肌酐高者能否应用 RAS阻断剂18RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节19肾储备功能* 增加蛋白质负荷后提高GFR：扩张入球小动脉* GFR0.3mg/dl）382例 ，对照组191例* 分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、 CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重 对肾功能恶化的影响23ACEI与ARB剂量（mg）分为小、中、大三组小中大 trandolapril6 ramipril15 enalapril20 lisinoprilfosinopril40 moexipril quinapril benazepril40 captopril150 losartan75 valsartan16024肾功能恶化与RAS阻断剂无关* ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差别（ACEI, P=0.92, ARB, P=0.24）25CHF和AMI伴左室功能障碍者可否合用 ACEI和ARB4个RCT研究VALIANT、CHARM-Added、ValHeFT、RESOLVD的荟萃分析资料：17337例联合应用ACEI和ARB病人，应用随机效果模型对下列后果计算相对危险性（RR）和95% CI，随访平均25个月Phillips，Ann Intern Med 2007, 167: 193026结果：因副作用明显增加停止治疗者CHF RR 1.38（95% CI 1.22~1.55）AMI RR 1.17（95% CI 1.03~1.34）肾功能恶化（Scr升高0.5mg/dl）CHF RR 2.17（95% CI 1.59~2.97）AMI RR 1.61（95% CI 1.31~1.98）高钾血症（5.5mmol/L）CHF RR 4.87（95% CI 2.39~9.41）AMI RR 1.33（95% CI 0.90~1.98，P=NS）症状性低血压CHF RR 1.50（95% CI 1.09~2.07）AMI RR 1.48（95% CI 1.33~3.18）27* 无论GFR是否正常，服用RAS阻断剂后GFR均降低，正 常者亦降低20%* RAS阻断剂对GFR的急性作用是钟形曲线* 血肌酐升高大于基础值30%，此标准是经验性的，目的 是排除容量不足、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎 ，已成为应用RAS阻断剂的障碍* RAS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF， 血清肌酐升高30%* 心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升 高62%[AJKD 2004, 43(s1): s120]小 结28* CONSENSUS研究血肌酐3.4mg/dl者均被排除，血肌酐2.0mg/dl者病例很少，但此亚组应用ACEI（enalapril）后预后改善* 严重心力衰竭应用ACEI后血肌酐升高30%，停药后降至基础水平* 已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征（Butler. Am Heart J 2004, 147: 331），除非伴有心源性休克和急性肾衰竭29醛固酮拮抗剂* RALES ACEI＋安体舒通25mg/d，结果 心力衰竭住院率与死亡率均降低30％以上 （NEJM 1999；341：709）* EPHESUS研究 心肌梗死后心力衰竭应 用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全 部原因死亡率降低16％* 醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低 心血管死亡率（CJASN 2006，1：256）30第三代β-B，卡维地洛 降低轻中度心力衰竭死亡率65％（NEJM 1996，334：1349）β-阻滞剂31V2受体拮抗剂* 心力衰竭时AVP刺激其V2受体，使AQP2 插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴 留* V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠正 低钠血症。

使转移至腔面膜的AQP2有3％ ～6％自尿中排泄此类药物称为利水剂 （aquaresis）* EVEREST研究：4133例CHF病人随机应 用tolvapton和安慰剂，结果对长期致残率 和死亡率无影响32作用：利尿、利尿钠扩张静、动脉，减轻前、后负荷减轻左心室重构和纤维化指征：急性失代偿性心力衰竭 SBP90mmHg剂量：首次2ug/kg，然后连续注射0.01ug/kg/min，持续24～48h重组人BNP Nesiritide33心肾综合征的处理－利尿剂* 过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓* 增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用* SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s1734尿量与Uosm对肾病进展。