冠桥修复的试戴和粘固.docx

现代口腔医学发展日新月异，新技术新材料层出不穷但迄今为止，还没有任何一项新的 技术可以取代口腔临床的一些关键性操作技术这些口腔治疗操作技术依赖于医师精湛的 操作和精细的技能，若医师操作不过关，再好的技术也是“水中月，镜中花”本文主要讲 述冠桥试戴的临床检查步骤、出现问题表现和相关临床技巧及粘接技巧修复体的试戴试戴前在代型上对修复体进行评估试戴前，医师对牙冠与代型的密合性进行检查是非常必要的通过检查，医师可以发现 牙冠在边缘密合、美观和咬合方面可能存在的问题一般来说，常见问题可包括：邻面接 触太紧、铸件组织面有小的突起、冠边缘过于伸展、冠边缘伸展不够、代型损坏等邻面接触太紧 一般为代型定位不准确或邻面接触点发生磨损所致解决方法：牙冠在代型上就位时， 检查代型是否移位，并通过咬合纸来确定过紧的接触点，进行打磨和抛光铸件组织面有小突起 一般为在包埋时出现气泡所致解决方法：用小圆钻予以磨除 边缘过于伸展 可由印模质量不佳、代型修整不好、冠边缘有多余的未修整的蜡或烤瓷所致解决方法 修整牙冠轴面并抛光，或考虑将修复体退回技工室重新制作（图1）边缘伸展不够原因为印模质量不佳、代型修整不好、无法确定完成线（finish line ）等。

解决方法: 重新制取印模和制作修复体（图 2）图匸边缘伸展不够代型损坏原因为技师不仔细而导致完成线损坏，或铸件上有气泡在代型上就位时磨损代型解决 方法：仔细检查代型损坏的原因，若修复体在去除气泡或小的突起以及修整过长的边缘后 仍不能就位，应将其退回技工室重新制作在牙齿上试戴修复体――冠的就位在代型上对修复体检查后，应将患者口内暂时性修复体取出并彻底清除残留在牙齿上的暂时性粘接剂，尤其应注意清除固位沟中或龈沟内残留的粘接剂医师可通过以下系列检査法逐步确定就位失败的原因：①确定没有残留临时粘接剂或有 牙龈组织干扰；②检査和调整过紧的邻面接触，同时检査接触区模型损伤；③检査与技师 制作相关的明显错误，包括铸件的气泡、小瘤，代型缺损和边缘缺陷，可用车针去除铸件 的气泡、小瘤体；④对于过于扩展的边缘，必须从冠的外面进行修整而不可从冠内部修整;⑤在冠不能就位处，所有的不完善处均需要用车针轻轻磨除后再次试戴（图3）对修复体的就位进行最后评估 对于就位冠的评估应从邻面接触、美观、边缘密合性及咬合4 个方面进行邻面接触 医师使用牙线检査邻面接触，合适的邻面接触为牙线可通过但稍有阻力（图 4）若接触 稍紧，可对牙冠邻接触区进行少量磨除并抛光，这时应十分小心，操作不当易使接触区变 大敞开。

调整前使用较薄的咬合纸放在牙冠之间（口内或在代型上），这样做对于检査调的 适合度也很有帮助接触区变大的情况很少见，一旦发生，医师可通过将冠送回技工室在 邻面添加烤瓷和合金焊料进行改善未经处理的修复体切不可戴入并粘接于患者口中，否 则可能会引起食物嵌塞美观调整牙冠的颜色和形态，此处要注意的是应按顺序进行小量调整，必要时可在金属层加 瓷对于颜色太浅者，可通过染色和再次烧结进行改善此外，全瓷冠和瓷贴面的颜色还 可用树脂粘接剂进行微调粘接前，应让患者对修复体进行评价，如果其不能接受牙冠的 颜色、形态，建议其直言相告医师千万不可冒着患者不满意的风险进行粘接，最后又将 修复体拆除，然后重复前面所有制作过程说服患者接受一个对他而言颜色不满意的修复 体可能会获得暂时的成功，但却留下了日后医患纠纷的隐患边缘密合性牙冠密合性有一定范围，从非常密合到沿牙边缘敞开不等，特别是在仅能用探针检查的 边缘更是如此医师在操作过程中，遵循较高的临床标准对于延长修复体的使用寿命至关 重要临床大多数冠桥修复体最终失败都与其边缘不够密合密切相关边缘不密合可使水 门汀更易接触口腔中的唾液或水分而发生溶解，导致牙冠固位不良、边缘菌斑积聚和继发 龋的发生（图5）。

有缺陷的龈下边缘会通过局部细菌作用，影响牙龈健康图5修簸后出现继发牆咬合 最后一步即咬合评估，医师最好将冠取下，选择几个相邻的牙齿，以便在冠再次就位后作为评估的参照，此时建议用10“m厚度的薄咬合纸判断需要调整的量（图6）调（牙合）咬合纸厚至关重要，非合适厚度的咬合纸可能会在牙面留下错误记录并改变咬合的位 置更有甚者，纸厚达200“m,是高质量咬合纸厚度的10倍，因此应选用合适厚度的咬合 纸高质量的咬合纸可提高修复体的质量并节省医师对患者的治疗时间必须将后牙修复体和邻牙调整到稳定的牙尖交错位（ICP）,同时也须调整好前牙注 意调整前牙的切导斜度否则，会使修复牙齿负担过重导致牙颌面疼痛、牙齿松动、牙齿 折裂或移位等不良并发症调（牙合）的方法：正确使用较薄的咬合纸有时可能需要调整修复体对（牙合）牙 以避免冠穿孔和粗糙瓷面的暴露，但须注意的是，在调整对牙面之前，一定要与患者充分 沟通，征得其理解并同意一旦 ICP 被确定，就必须检查患者的侧方咬合，建议医师使用 不同颜色的咬合纸以便在不同位置留下不同颜色标记，便于调磨有时，修复体戴入口内，可能发生咬合过低的情况分析原因可能是技师为减少临床 调（牙合）量而故意为之，这种情况应注意避免。

医师和技师之间的相互沟通非常重要有时技师将一张薄卡片放在对（牙合）牙代型上以产生间隙，这种做法在有多个修复 体情况下会出现严重问题，因为无咬合接触会影响患者咬合的稳定，并破坏牙齿的正常咬 合粘接前最后一个步骤是进行精细抛光，因为粗糙表面，特别是烤瓷的粗糙面如同砂纸 或锉刀一样将很快磨损对（牙合）牙齿因此，必须使用一系列专门磨具对修复体表面进 行最后的抛光后再行粘接目前各车针磨具厂商均提供专用抛光工具套装应该按照厂商 建议，使用系列套装磨具对修复体进行精细抛光修复体的粘固试粘接冠试戴成功并且已经选择好粘接剂后，就可以对冠进行粘接了许多口腔医师习惯于 试戴后就将冠永久粘接，在很多情况下这种做法可以取得令人满意的效果，但有时很难预 料患者对美观和咬合改变的反应如果永久粘接后患者不满意，要求将冠拆除，这对患者和医师来说都是一种非常令人 不愉快的体验如果医师对患者的反应存在疑问或无百分之百的把握，建议最好用软质粘 接剂进行试粘接一般可以粘接一周左右，根据患者对修复体的反应再决定是进行适当修 改还是永久粘接粘接前排龈粘接全冠后，常出现粘接剂不易被去除的情况，而滞留的粘接剂会刺激牙龈，粗糙的 表面易使菌斑附着，引发牙龈炎症。

若粘接前进行排龈，则有助于医师彻底地去除多余的粘接剂，还可有效隔绝血液和龈 沟液对粘接剂的稀释，从而避免后期微隙的形成（图7）排龈可以使用排龈线、排龈膏和牙科用激光等进行（图8-11）IIIII111 I I I HI"'Hiiiiiiiiiiih图8排龈器图10牙科用漱光000# 00# □月图9擁时團11排龈青traxoderE)y 手T’“・・・・“ ・ g _百加知■尸沁血 細I.：....；3T9E.Q砌3：严忖 亠_—粘接技术粘接的操作步骤为：①使用水枪清洁预备体和牙冠；②将预备体隔湿；③使用气枪将 预备体吹干；④按使用说明书调拌水门汀；⑤将粘接剂涂一层在冠的组织面，材料不宜太 多；⑥若粘接桩或桩核，仅需将粘接剂涂在预备体上即可；⑦将牙冠迅速就位，用手指加 压直至多余粘接材料从冠边缘溢出就位时的压力牙冠就位时，压力必须足够以确保冠在预备体上完全就位，但力量不宜太大以免牙本 质发生弹性应变产生回弹作用致使上部压力移去时冠发生移位后牙粘接时，有些医师用 木棒或其他类似的器具让患者咬住，这样做可能会降低粘接剂膜的厚度，但要小心这种做 法可能会导致牙冠的倾斜，而使对颌牙只与牙冠咬合面的某一部分接触。

咬合压力应维持1 分钟左右有效隔湿应保持有效的隔湿直至粘接材料固化，避免潮湿污染冠边缘尚未固化的水门汀对于 传统的水门汀材料，多余的材料应保留直到材料完全凝固；而对于树脂水门汀材料，建议 医师在材料未彻底固化前就将多余的粘接剂去除，因为树脂水门汀材料一旦固化，去除起 来会比较困难去除牙间多余粘接材料临床上，有的医师可能会在牙冠外面涂一层凡士林以助于去除多余粘接剂，但要小心 凡士林不可污染冠的组织面多余的粘接剂最易出现在牙齿之间，用普通方法较难以去除干净这时，修复医师可 准备一根牙线，并在牙线上打 1~2 个小结，使之从两个牙齿之间通过而将多余的粘接材料 去除（图 12）最后，再对咬合进行检查，确保合适。