多胞胎怀孕以双胞胎妊娠最常见.ppt

多胞胎多胞胎 Multiple gestation•一、多胞胎一、多胞胎–多胞胎懷孕以雙胞胎妊娠最常見，多胞胎懷孕以雙胞胎妊娠最常見，Twins雖只佔所有妊娠雖只佔所有妊娠1%，但最近三十年因為不孕症增加加上人工受精的技術進步有，但最近三十年因為不孕症增加加上人工受精的技術進步有上升的現象，現在大概佔所有妊娠的上升的現象，現在大概佔所有妊娠的2%，但周產期死亡率高，但周產期死亡率高達達10~15%，約為單胞胎的，約為單胞胎的10倍•二、發生率二、發生率–Twin : 1/80 ~ 1/100–Triplet: 1/802–Quadruplet:1/803•三、三、名詞解釋：名詞解釋：–Superfetation（（異期複孕）異期複孕）：：•ovulation and fertilization during the course of an established pregnancy, whish would theoretically be possible until the uterine cavity is obliterated by the decidua capsularis to the decidua vera 。

•an interval as long as or longer than a menstrual cycle–Superfecundation（（同期複孕）同期複孕）：：•是指短時間內 (within same menstrual cycle) 有two ova受精，但非相同性交也不一定是來自同一個人的sperm–Discordancy twins：：•定義以較大者為準則，兩者體重差異大於25%則為discordancy通常的原因為uteroplacental insufficiency•四四、、Monozygotic 分類：分類：–Dianmiotic - Dichorionic twin：：佔了約30%，分裂在inner cell mass (morula) 形成前，外層blastocyst尚未變成chorion，在受精72 hr內，Sonography下有separate placentas，除此之外還會有twin peak sign or lambda sign (就是兩個placentas的交界)–Dianmiotic - Monochorionic twin：發生的機率較多佔68％，分裂在第4 ~ 8天間，inner cell mass (Morula) 已形成，外層blastocyst已變成chorion，但amnion未分化。

胎盤間可能互相接通，可能發生twin -to– twin transfusion syndrome (TTTS)，因而胎兒的死亡率會高一些，約25%–Monoamniotic - Monochorionic twin：：amnion已形成，約受精8~13天，embryonic disk未形成，雖然發生的機會不多但因小孩常會卡在一起(entanglement of umbilical cords)，死亡率很高，尤其是在沒有C/S的情況下，但Monoamnionic status藉由早產來避免cord entanglement的危險性比因cord accident 致死的危險性高高–Conjugated twin：：分隔是在受精13天後，embryonic disk已形成，分開不完全就會產生conjoined twins常見共同相連部可能在(1)Anterior (thoracopagus, 最常見), (2)Posterior(pyopagus), (3)Cephalic(craniopagus), (4)Caudal(iscbiopagus)•五、多胎形成之原因五、多胎形成之原因–自然性自然性：又以兩個個別卵子受精：又以兩個個別卵子受精dizygotic twin佔佔2/3，與，與race, heredity, maternal age, parity有關；單一受精卵分裂成兩相似有關；單一受精卵分裂成兩相似個體個體 monozygotic twin (1/250) 佔佔1/3，與，與race, heredity, maternal age, parity無關無關。

–醫源性醫源性：包括人工生殖產生的多胞胎，這個部份越來越多，目：包括人工生殖產生的多胞胎，這個部份越來越多，目前是以前是以infertility drug的使用為最多，另外跟毌親是否服用一些的使用為最多，另外跟毌親是否服用一些荷爾蒙、避孕藥有關荷爾蒙、避孕藥有關90% Dizygotic twin, 10% monozygotic twin目前最常用來促進排卵的藥物有口服的目前最常用來促進排卵的藥物有口服的clomophene、、針針劑的有劑的有gonadotropin如如FSH、、HMG等，這藥物會使婦女的卵泡等，這藥物會使婦女的卵泡長得比較多，發生多胞胎的機會自然會增加，打針產生的多胞胎，長得比較多，發生多胞胎的機會自然會增加，打針產生的多胞胎，約是服用約是服用clomiphene產生多胞胎的產生多胞胎的5-10倍左右•六、處理六、處理–先利用先利用U/S看究竟是子宮內或子宮外懷孕並確定到底懷了幾個看究竟是子宮內或子宮外懷孕並確定到底懷了幾個–懷孕懷孕16-18週時應該進行羊水穿刺術，懷雙胞胎時這進行羊水穿刺週時應該進行羊水穿刺術，懷雙胞胎時這進行羊水穿刺的的indication跟單胞胎時一樣，不過羊水穿刺需要分別跟單胞胎時一樣，不過羊水穿刺需要分別做做，要要分分開來仔細檢查。

開來仔細檢查–雙胞胎的孕婦一般需比單胞胎的孕婦每天多攝取雙胞胎的孕婦一般需比單胞胎的孕婦每天多攝取300kcal的熱量才的熱量才會足夠–懷了雙胞胎產生懷了雙胞胎產生malformation的機會可能高一點，注意是否有的機會可能高一點，注意是否有TTTS發生發生–雙胞胎中一個是死的，一個活的，若死亡是發生在懷孕的早期則雙胞胎中一個是死的，一個活的，若死亡是發生在懷孕的早期則較不會對存活的那一個產生不良的影響；若死亡是發生在懷孕的較不會對存活的那一個產生不良的影響；若死亡是發生在懷孕的較晚期，則存活的那個可能發生一些凝血因子的影響較晚期，則存活的那個可能發生一些凝血因子的影響consumptive coagulopathy，，甚至影響到母親，有暫時性甚至影響到母親，有暫時性hypofibrinogenemia，，此時可使用此時可使用heparin infusion治療治療•七七、、何時出生是最佳時機？何時出生是最佳時機？–Spontaneous preterm labor是雙胞胎37wks前早產的主因，而preterm premature ruptured of membrane則是單胞胎的主因。

雙胞胎懷孕時，毌親體重增加會遠比單胞胎懷孕時大雙胞胎懷孕的初期毌親體重的增加和單胞胎懷孕差不多，但到了2nd trimester之後，兩條curve就明顯分開了就小朋友的成長來看，不論單胞、雙胞或三胞胎，起初體重都差不多，但到了30週以後，由於毌親肚子內有限的空間與有限的養份，單胞胎的小朋友會比雙胞胎的小朋友大，雙胞胎的再比三胞胎的大對單胞對單胞胎來說，以胎來說，以38~40wks為其生產最佳的週數，雙胞胎則以為其生產最佳的週數，雙胞胎則以36wks為最佳的為最佳的週數，三胞胎則以週數，三胞胎則以33wks為最佳的週數，四胞胎則為為最佳的週數，四胞胎則為29wks•八八、、Presentation–Cephalic – Cephalic 42%–Cephalic – Breech 27%–Cephalic – Transverse 18%–Breech – Breech 5%–Others 8%•九九、、Complication•Maternal–Preterm labor本來就容易出現ICH、NEC、RDS–Pre-eclampsia and eclampsia rate↑：多胞胎引起的preeclampsia容易有epigastric pain, hemolysis, thrombocytopenia–Thrombophlebitis and embolic phenomenon–使用安胎藥物的機會增加造成孕婦受adverse effect的影響↑–PPH due to子宮較不容易收縮或較大–Polyhydramnios, oligohydramnios, abruptio placenta, placenta previa機會都會增加•Fetal/neonatal–Spontaneous abortion–Prematurity or LBBW or stillbirth–Birth injury–Malpresentation–Congenital anomalies–Cord accident or prolapse–Twin to twin transfusion syndrome•十十、、對於醫源性造成的對於醫源性造成的multifetal可以如何處理？可以如何處理？–等到10週以後再決定要不要進行selective termination。

進行減胎手術的理由是增加fetal survival rate，減少毌親complication大多減到雙胞胎，但一定要跟家屬充份溝通因為可能從四胞胎減為兩胞胎，結果過一個禮拜全部都沒有了–減胎手術的方法減胎手術的方法現在多用transabdominal or transvaginal reduction，transabdomen是在懷孕較晚期12-14wks做，而transvaginal 是在懷孕早期10-12wks做，因為可能發生spontaneous abortion的關係晚一點做可以避免作白工 減胎是利用長針匝入胚胎，最好直接刺入心臟，先回抽若可以看到鮮血，表示有刺到心臟，再打入KCL，原則上打入0.5~2 cc–Complication：：•Infection，出血，DIC ，剩餘胎兒abortion ，注射錯誤使正常胎兒流產，胎兒依然存在結構和基因異常，Preterm labor•減胎術outcome一般來說都很好，現在已經很少聽說發生fetal loss的情形，若發生fetal loss多半是因為infection引起的•十一十一、、Twin to twin transfusion syndrome (TTTS)–General conception：：只會發生在只會發生在monochorionic twins，，是是monochorionic 最常見最常見的的complication，，預後很差預後很差，，mortality rate由由50~100%，且越早期出現，且越早期出現prognosis越差。

越差–Pathophysiology：：•胎盤血液由胎盤血液由donor twin流向流向recipient twin，，造成造成donar anemia and growth restriction，，也會有也會有oligohydramnios的的現象，而現象，而recipient變成變成polycythemic或或circulation overload造成造成hydrops fetalis，，也會有也會有polyhydramnios的現象Recipent在新生兒期間若有在新生兒期間若有hypervolemia及及hyperviscosity易易伴隨伴隨circulation overload導致導致heart failure or occlusive thrombosispolycythemia易導致新生兒嚴重黃膽及易導致新生兒嚴重黃膽及kernicterus，，常發生在常發生在second trimester•十一十一、、Twin to twin transfusion syndrome (TTTS)–Diagnosis：：•胎盤血管連結胎盤血管連結communicating vessels in the placenta。

•Hb差異大於差異大於5 g/dl•胎兒間體重差異大於胎兒間體重差異大於20%•大胎兒大胎兒polyhydramnios，，小胎兒小胎兒growth restriction and oligohydramnios•monochorionicity–Management：：•標準的治療是連續的去抽取較大胎兒的羊水標準的治療是連續的去抽取較大胎兒的羊水(serial amniocentesis from the twin with polyhydramnios)除此之外，還有一種方式是除此之外，還有一種方式是laser coagulation of the communicating vessels in the placentaThank you for your attention!!。