医学影像学：第三章肝、胆.ppt

第三章第三章 肝、胆肝、胆教学目的与要求教学目的与要求1.简述检查方法（以（以CTCT为主）为主）；2.熟悉肝脏、胆道系统的正常影像解剖；3.讲述几个常见病的影像征象以及鉴别诊断： （1）肝海绵状血管瘤； （2）肝细胞癌； （3）肝转移瘤； （4）肝囊肿； （5）肝硬化； （6）胆石症第一节第一节 肝、胆的正常影像解剖肝、胆的正常影像解剖 肝脏 胆道系统 平扫增强扫描动脉期增强扫描门脉期增强扫描平衡期平扫增强扫描动脉期增强扫描门脉期增强扫描门脉期冠状重组图第第一一肝肝门门区区第二肝门区第二肝门区肝右静脉肝中静脉肝左静脉7ⅡⅣⅢⅣⅧⅤⅦⅥⅡⅢⅣⅣⅤⅦⅥⅠⅠⅠ肝脏的分叶与分段肝脏的分叶与分段肝Couinaud系统MRMR正常表现正常表现平扫T1WI动脉期静脉期平扫T2WI胆道解剖示意图1.右肝管前支 2.右肝管后支3.右肝管 4.左肝管 5.肝总管 6.胆囊（A底部;B体部;C 漏斗部;D颈部） 7.胆囊管 8.胆总管 9.Oddi扩约肌 10.主胰管 11.副胰管造影检查造影检查----““T T””管造影管造影显示胆总管、肝总管显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情及肝内胆管及胰管情况。

况ERCPERCP显示胆总管、肝总管显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情及肝内胆管及胰管情况胆总管下段结石胆总管下段结石MRCP胆道解剖示意图胆道解剖示意图肝总管肝总管胆囊管胆囊管胆囊颈胆囊颈胆囊胆囊胆总管胆囊位置：右侧第12肋附近，长7cm～10cm，宽3cm～4cm胆囊三种形态：圆形、梨形、长形正常胆囊正常胆囊( (圆形）圆形）正常胆囊（梨形）正常胆囊（梨形）正常胆囊（长形）正常胆囊（长形）第二节第二节 肝脏肝脏检查技术（一）X线检查透视、平片价值有限；选择性腹腔动脉造影；间接门静脉造影；超选择性肝动脉造影（二）CT检查平扫：扫描前30分钟口服1％ ～ 2％泛影葡胺500ml～800ml充盈胃和小肠增强扫描：肝动脉期（20s～25s）、门脉期（60s）、肝实质期（2min～4min)、延迟期Ø目的：目的：Ø增加正常肝组织与病变之间的密度差；Ø帮助鉴别病变的性质；Ø显示肝内血管解剖；Ø显示平扫不能发现的病灶（三）MRI检查1.MRI平扫；2.MRI增强扫描、多期扫描；3.动态增强MR血管造影（DCE-MRA）；4.MRCP 增强扫描目的同CT一、肝脏病变的基本影像学征象一、肝脏病变的基本影像学征象ØØ 形态异常Ø 实质异常 局灶性（形态、大小、数目、质地、强化周围结构) 弥漫性ØØ 肝内血管异常Ø 肝内胆管异常CTCT异常表现异常表现（平扫）（平扫）肝形态变化病变密度病变大小病变数目MRIMRI异常表现异常表现（平扫）（平扫）肝形态变化病变大小病变数目、信号平扫T1WI平扫T1WI平扫T2WI动脉期（高）动脉期（高）门脉期（等）门脉期（等）门脉晚期（低）门脉晚期（低）平扫（低）平扫（低）动脉期（高）动脉期（高）门脉期（低）门脉期（低）平扫（低）平扫（低）T T1 1WIWI动脉期动脉期平扫平扫门脉期门脉期门脉癌栓门脉癌栓胆管扩张胆管扩张血管和胆道异常血管和胆道异常二、肝脏疾病的影像学诊断（一）实性局灶性疾病１．肝海绵状血管瘤 （（1 1）病理改变：）病理改变：Ø单发或多发（9％～25％多发）；Ø小者多为实性，大者多为囊实性或囊性；Ø边界清楚，多无包膜；切面蜂窝状，犹如海绵；Ø少数瘤体中央可见瘢痕，偶有钙化；Ø瘤体由丰富的血窦组成。

（2）CT表现：①平扫：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度不均②增强扫描：呈“快进慢出”的强化特点Ø瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近；Ø随时间推移，强化逐渐向中心扩展，密度逐渐减低，直至全瘤充填，密度与正常肝相同；Ø瘤体较大者中心可始终保持低密度；Ø部分肿瘤先从瘤体中心开始强化，再向周围扩展；Ø瘤体较小时，可一开始就呈全瘤强化；　　　　　　　　　　　　肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤　　增强扫描后瘤体边缘先出现结节状强化(A)，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展（Ｂ），直至全瘤充填(C)AＢＣ肝小海绵状血管瘤肝小海绵状血管瘤肝小海绵状血管瘤肝小海绵状血管瘤肝小海绵状血管瘤肝小海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝右叶巨大低密度肿块，边界清楚，密度不均，增强扫描瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，瘤体中心始终未强化34（3） MRI表现①平扫：类圆形，边界清楚， T1WI为均匀性低信号，T2WI上随回波时间延长，血管瘤的信号强度递增，直至超过胆囊信号，称为“灯泡征”。

②增强扫描与CT表现相似平扫T1WI肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤“亮灯泡”征平扫T2WI36肝血管瘤 平扫T1WI、T2WI上分别为低、高信号增强扫描瘤体边缘先强化，与血管信号相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，直至全瘤充填平扫T1WI平扫T2WI静脉期延时期2.原发性肝细胞癌（（1）病理改变：）病理改变：Ø膨胀型、浸润型、混合型、弥漫型、特殊类型（带蒂外生型，门静脉癌栓而无肝实质内癌块形成）；Ø小肝癌：直径不大于3cm的单个癌结节，且数目不超过2个；Ø癌栓形成，卫星结节，肝内转移，肝外转移；Ø肝硬化背景 （（2 2））CTCT表现：表现：①肿瘤病灶 平扫：边缘不规则低密度区，单发或多发，瘤内常出现坏死而呈密度更低区 增强扫描：动脉期病灶有明显不均匀性强化，密度高于正常肝，低于同层腹主动脉，门脉期病灶密度低于正常肝，呈“快进快出”的强化特点瘤内常可见粗细不均、迂曲的肿瘤血管②伴发改变 肝脏轮廓、肝门形态、门脉瘤栓、邻近器官浸润、肝门、腹膜后淋巴结肿大、脾大、腹水等 巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌 肝左叶类椭圆形混杂低密度肿块，其内见密度更低区，增强扫描动脉期肿瘤不均匀性明显强化，并可见粗细不均的肿瘤血管，门脉期密度低于周围，呈“快进快退”的强化特点。

平扫动脉期门脉期巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌平扫动脉期门脉期巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌结节型肝细胞癌结节型肝细胞癌肝右叶类圆形低密度肿块，其内见更低密度区，增强扫描动脉期肿瘤不均匀明显强化，门脉期密度低于周围肝，呈“快进快退”的强化特点肿块周围见假包膜结节型肝细胞癌结节型肝细胞癌结节型肝细胞癌结节型肝细胞癌小肝细胞癌肝右叶类圆形低密度结节灶，增强扫描动脉期呈全瘤范围不均匀强化，门脉期密度低于周围肝并见腹水，脾脏增大和脾囊肿小肝细胞癌小肝细胞癌弥漫型肝细胞癌并弥漫型肝细胞癌并门脉癌栓及腹水门脉癌栓及腹水肝脏弥漫性密度减低，边界不清，增强扫描动脉期肿瘤不均匀明显强化，门脉期密度低于周围肝，呈“快进快退”的强化特点门脉主干见癌栓( )弥漫型肝细胞癌弥漫型肝细胞癌门门静静脉脉癌癌栓栓原发性肝细胞癌T1WI低信号，T2WI略高信号呈“快进快退”的强化特点平扫T1WI动脉期平扫T2WI门脉期3.3.肝转移瘤肝转移瘤（（1）病理改变：）病理改变：Ø多发、散在、大小不等结节，也可单发或形成巨块；Ø坏死、囊变、出血或钙化等；Ø按血供丰富与否，分为：血供丰富（甲状腺癌、肾癌）、中等（结肠癌、乳腺癌）、稀少（胃癌、肺癌）。

（2）影像学表现：影像学表现：Ø多发性病灶，散在分布，少数为单个病灶；Ø小病灶（<3cm）密度均匀，较大者中心液化坏死；Ø环状强化带；Ø牛眼征或靶征肝肝多发多发转移瘤转移瘤Ø环形强化Ø“牛眼征”56肝肝多发多发转移瘤转移瘤胃癌合并肝胃癌合并肝多发多发转移转移（二）囊性局灶性疾病（二）囊性局灶性疾病肝囊肿肝囊肿 可单发、多发多发者常与肾、胰、脾等器官的多囊性病变同时存在CT表现： 单发或多发边界锐利的囊性病灶，囊内CT与水接近，囊壁不能显示增强扫描无强化肝囊肿肝囊肿肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样密度，囊壁不能显示增强扫描无强化肝多发囊肿肝多发囊肿肝囊肿肝囊肿肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样密度，囊壁不能显示增强扫描无强化并见右肾囊肿肝囊肿肝囊肿Ø病灶边界锐利Ø病灶内呈水样信号Ø囊壁不能显示Ø增强扫描无强化平扫T1WI平扫T2WI增强扫描门脉期（三）弥漫性实质性疾病肝硬化肝硬化多由病毒性肝炎引起早期体积增大，晚期则缩小CT表现Ø早期无异常改变Ø中晚期表现为：①肝缩小；②肝表现凹凸不平、结节状；③肝叶比例失调；④肝门、肝裂增宽；⑤脾脏增大；⑥腹水；⑦侧支循环改变；⑧可形成门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉血栓。

64平扫（低）动脉期（高）静脉期（等）肝硬化并小肝癌肝硬化肝硬化Ø肝缩小；Ø肝门、肝裂增宽；Ø脾脏增大肝硬化肝硬化Ø肝脏表面凹凸不平Ø腹水肝硬化肝硬化Ø肝缩小；Ø肝表面凹凸不平；Ø肝内布满再生结节；Ø脾脏增大平扫T1WI平扫T2WI门脉期肝硬化肝硬化（侧枝循环）（侧枝循环）食管下段静脉曲张（箭）肝硬化肝硬化门静脉主干血栓形成（黑箭）第三节第三节 胆道系统胆道系统一、胆道系统病变的基本影像学征象（一）管（囊）腔大小改变（二）管（囊）壁改变（三）管（囊）腔内容物异常造影检查造影检查------““T T””管造影管造影胆总管扩张肝内胆管扩张肝内胆管扩张慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：胆囊明显缩小，壁增厚胆囊结石胆囊结石胆石症（胆石症（gall stonesgall stones））影像学表现：（1）普通X线：阳性结石（10% ～20%）为葡萄或石榴子样，中间密度较低，侧位片结石位于脊柱的前方阴性结石（80% ～90%）不能显示2）造影检查：圆形或多面形充盈缺损3）CT：单个或多个高密度影，环状、分层状，位置随体位改变；　(4) MRI：T1WI呈低信号，较高信号或混杂信号，T2WI呈低信号或中等信号。

胆囊阳性结石胆囊阳性结石胆囊区类圆形高密度影，侧位位于脊柱前方胆囊区类圆形高密度影，侧位位于脊柱前方胆囊阳性结石胆囊阳性结石胆囊内高密度影，分层状胆囊内高密度影，分层状胆囊多发阳性结石胆囊多发阳性结石（（石榴子样））胆囊阴性结石胆囊阴性结石胆囊阴性结石胆囊阴性结石 胆囊结石胆囊结石多发结石泥沙样结石胆囊多发结石胆囊多发结石 胆囊结石胆囊结石平扫T2WI平扫T1WIØT1WI高低混杂信号ØT2WI低信号胆囊多发结石胆囊多发结石2. 2. 胆管结石胆管结石（1）普通X线：可显示阳性结石及气体2）造影检查：胆管内圆形充盈缺损，单发或多发3）CT：直接显示胆管内高密度结石影，了解胆管的扩张程度及管壁的厚度，显示胆管内少量气影PTC示胆管结石胆总管内圆形充盈缺损，边界清楚、光滑胆管结石胆管结石胆总管内圆形充盈缺损（2个），边界清楚、光滑肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管多发充盈缺损胆管结石胆管结石肝内胆管多发结石，并胆囊炎（胆囊壁水肿、增厚）胆总管结石胆总管结石胆总管下端圆形高密度结石影胆总管下端圆形高密度结石影( )( )，密度不均，，密度不均，伴胆道扩张胆总管下端类圆形异常信号影，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，MRCP显示胆总管下段圆形充盈缺损。

平扫平扫T T1 1WIWI平扫平扫T T2 2WIWI谢谢大家谢谢大家。