弥漫性轴索损伤的临床护理.doc

1弥漫性轴索损伤的临床护理【摘要】通过对 43 例弥漫性轴索损伤患者的护理的总结，包括基础护理，病情观察，生命体征的检测，亚低温的护理，人工冬眠的护理，气管切开的护理，呼吸机的应用等，认为高质量的护理可以降低弥漫性轴索损伤患者的致残率、致死率，可以提高弥漫性轴索损伤患者的生存率 【关键词】漫性轴索损伤;临床护理 弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury,DAI)是颅脑外伤致广泛脑白质神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，特点昏迷时间长，并发症多，伤残率高，死亡率高，严重时临床病情重笃，死亡率 50%，恢复良好者少于 25%本文总结自 2005 年 3 月-2010 年 2 月弥漫性轴索损伤 43 例患者的临床护理，现将护理体会介绍如下 1 临床资料 本组病例 43 例，其中男 29 例，女 14 例，年龄 8-76 岁，平均36 岁，车祸伤 29 例，坠落伤 8 例，其他暴力伤 6 例入院时(GlasgowComeScale,GCS)3-5 分 31 例，6-8 分 8 例，9-12 分 4例入院后经过基础护理，病情观察，生命体征的检测，亚低温的护理，人工冬眠的护理，气管切开的护理，呼吸机的应用等，恢复良好者 19 例，轻残者 11 例，重残 6 例，死亡 7 例。

2 临床护理 2.1 呼吸道管理保持呼吸道通畅非常重要，弥漫性轴索损伤患2者大部分处于昏迷状态，常伴有呕吐，误吸是患者早期死亡的主要原因，及时清除患者口腔及呼吸道分泌物、呕吐物等，保持良好的气体交换是极为重要的，患者取侧卧位或侧俯卧位以利于呼吸道分泌物的排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎；舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管或气管切开以改善呼吸道的通气情况并予持续氧气吸入，使 SpO2 维持在 95%以上鼻导管法吸入氧浓度计算法：吸入氧浓度%=21+4×氧流量（L/min）[1] 2.2 消化道管理 :弥漫性轴索损伤患者处于应急状态，易发生消化道出血，患者入院时即给予制酸，保护胃粘膜的药物昏迷或吞咽困难者在发病第 2-3 天即应鼻饲，加上胃肠道外营养可以补充热量，有助于防止胃肠道并发症及调节水电解质平衡 2.3 生命体征监测：弥漫性轴索损伤患者生命体征多不稳定，若血压上升、脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期；若血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭；若血压下降，心率增快，警惕有无合并其他脏器损伤内出血。

2.4 降颅压管理：颅内压增高是弥漫性轴索损伤患者死亡的主要原因，颅内压的管理是治疗重要任务降颅压治疗需同步检测颅内压及血压，以维持脑灌注压>70mmHg 具体措施: 2.4.1 抬高床头=30 度，可增加颈静脉回流而降低颅内压，头部3要保持中线位，对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降，因此行此措施前应排除低血容量2.4.2 镇静和镇痛；患者烦躁、头痛剧烈可静脉镇静选用异丙芬，咪达挫伦等，镇痛通常给予吗啡，芬太尼等 2.4.3 降颅压药物治疗：用高渗脱水药为主，甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白，高渗盐水不建议使用类固醇 2.4.4 过度通气；尽管有效，但作用持续时间短同时造成脑血流下降的特点限制其应用 2.5 人工冬眠、亚低温的护理：是指在临床应用对中枢神经系统具有阻滞作用的镇静药物使患者进入睡眠状态，并配合物理降温使自主神经系统及内分泌系统处于保护性抑制状态，亚低温能降低机体代谢率,减少氧耗 ,减少钙离子内流 ,保护细胞膜, 减轻脑水肿 ，人工冬眠作用（1）镇静催眠作用， （2 ）降温作用， （3）改善心肺功能，(4)促进代谢，(5) 改善微循环，(6) 稳定内环境在下列情况时禁止或谨慎使用人工冬眠：有明显中枢性呼吸衰竭者、有明显脱水，严重贫血，电解质紊乱者、心血管系统有血栓形成者、有房室传导阻滞者、1 岁以下婴儿者。

我科选用冬眠 Ⅰ号（氯丙嗪 50mg+异丙嗪50mg+哌替啶 100mg） ，冬眠期间要密切检测生命体征防止循环衰竭及呼吸心跳骤停的发生、检测颅内压、脑灌注压、防止冻伤、褥疮及深静脉血栓形成本组冬眠时间基本为 7 天，最长不超过 10天[2] 2.6 深静脉血栓和肺栓塞的预防：弥漫性轴索损伤患者处于昏迷4状态，合并肢体偏瘫，加上人工冬眠、亚低温的治疗，容易合并深静脉血栓，本组护理加强四肢的按摩及被动活动，冬眠患者四肢穿弹力袜可以有效防止深静脉血栓的形成，降低肌张力 2.7 其他护理 :对于昏迷的患者应早期给予言语刺激、肢体活动刺可促进患者早日苏醒，对于清醒患者应早期给予心里康复、肢体的康复训练 3 总结 弥漫性轴索损伤患者昏迷时间长，并发症多，伤残率高，死亡率高，严重时临床病情重笃，死亡率 50%，通过基础护理，病情观察，生命体征的检测，亚低温的护理，人工冬眠的护理，气管切开的护理，呼吸机的应用等高质量的护理可以降低弥漫性轴索损伤患者的致残率、致死率，可以提高弥漫性轴索损伤患者的生存率及治愈率参考文献 [1]吴钟琪.医学临床 “三基”训练医师分册 .湖南:科学技术出版社，第三版：274 [2]尤开荣.神经科危重症检测治疗学 .北京:人民军医出版社，2004：235。