浅论伤寒论六经病辨证.pdf

文献研究浅论《伤寒论》六经病辨证 蒋往许明辉广西中医学院基础医学院( 南宁)张仲景在《素问·热论》六经辨证的基础上，提出了伤寒六经辨证方法，他所言六经是指太阳、阳 明、少阳、太阴、少阴、蹶阴，并以此概括了脏腑，经络、气血的生理功能和病理变化其实质包括了 手足阴阳十二经脉《伤寒论》以六经作为辨证论治的纲领，为一切外感病在发病过程中的辨证分类方 法．主要应用于一些急性病和发热的病证伤寒六经分证的意义：即是将外感病演变过程中所表现的各 种症状，并根据人体抗病能力的强弱以及病势的进展缓急等，进行分析归纳，找出其演变规律：归纳出 一定的征候类型，而作为临床治疗的依据笔者在临证时．发现这些病证发病急，病情变化快，传变迅 速，如何准确地把握脉证，辨证准确，以应对复杂的疾病，是每一个临床医生都必须要掌握的今不揣 冒昧，把《伤寒论》中的六经病辨证做～全面的归纳整理，不妥之处，敬请指正 1 太阳经病 1 ．1 太阳经之生理特征， 太阳包括手太阳小肠、足太阳膀胱，与手少阴心、足少阴肾为表里足太阳膀胱经起于目内眦．上 额，交巅，络脑，下项，挟脊抵腰，过月国至足，络肾属膀光；手太阳小肠经，起于手小指外侧．循臂 至肩，F 行络心，属小肠。

膀胱主藏津液，化气行水，小肠主受盛化物，别清泌浊 膀胱为水腑，小肠为火腑，水腑即寒水之腑．火腑即日光之腑，若无日光，则水纯为寒而不能气化， 《素问·六微旨大论》说：“太阳之上，寒气治之，中见少阴太阳寒水，为六气中之一气寒为体性， 气是作用太阳寒水之化，一为肾阳之蒸，一为心火之煦太阳为六经之首膀胱经与督脉并行于背， 统摄营卫，主一身之表，固护于外，为诸经之藩篱太阳之气即卫气，源之于自然之气与水谷之气，即 天阳入肺，经心火历小肠，达于命门，化生元气，旁出腠理毫毛，布护周身，卫外围表，司“温分肉， 充皮肤，肥贱理，司开合”之职 1 ．2 太阳经之病证特点 由丁二太阳经的生理即是寒水化气的生理．以脏腑经络为体，以气化为用，故太阳之为病，不病经即 病腑，不病热即病水，外邪侵袭人体．太阳首当其冲，以致营卫不和，卫外失职，正邪交争，故出现恶 寒发热、头项强痛、脉浮等即《伤寒论》之谓：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒又如《素问·热 论》》言“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强根据人体正气的强弱，感受邪气的不同，太阳表 证即经证可分为中风与伤寒如腠理疏松之人，卫气不固，感受风寒，以致营卫不调，则表现为发热、 汗出恶风、头项强痛、脉浮缓等称为中风证：若腠理固密，或感受风寒较重，外邪柬表，卫阳被遏，营 阴郁滞，则表现为发热恶寒、头项强痛、无汗而喘、身痛腰痛、骨节疼痛、脉浮紧等．称为伤寒证。

太阳经病不愈，病邪可循经入腑，而发生太阳腑证腑证即里证，有蓄水和蓄血两种证候蓄水证 为表邪不解，内入膀胱之腑影响其气化功能，致使水气内停，水蓄不行，主要脉证为发热，汗出，烦 谒，或渴欲饮水，水入则吐，小便不利，少腹胀，脉浮数等：蓄血证是邪热深入下焦，与血相结，临床 可见少腹急结，或硬满．如狂或发狂，小便自利等 在太阳病过程中，随病情变化，常可见到许多兼证，如表虚证兼项背强、兼喘咳、兼水饮等，而太 阳病每多传变，如因失治、误治，或因脏腑之偏盛偏衰，出现新的证侯，形成太阳病变证，如阳虚火逆、 结胸、痞证等等变证虽不属太阳，但它能说明疾病变化过程中的由表及里，由此及彼的内在联系，故 《伤寒论》中对其论述亦较多 2 阳明经病 2 ．1 阳明经之生理特征 阳明包括手阳明大肠，足阳明胃经，与手太阴肺、足太阴脾经互为表里手阳明经脉，从食指外侧 循臂，入肘外廉，由外上肩至面部，络肺属大肠足阳明经脉，起于鼻粱陷处两侧，络于目，从缺盆F 循胸腹，入气街，过髀关，抵伏兔，扦胫至足，属胃络脾．两者经脉相连，其腑相通，生理功能十分密切 胃主受纳腐熟水谷，脾主运化精微物质，冒主燥，以降为顺，脾主湿，以升为健，二者相互制约， 彼此促进，共同完成水谷的消化、吸收和营养物质的输布。

大肠主传导糟粕，赖肺气的肃降和律液的输 布，二者亦相济为用 水谷入胃，赖胃之燥气，以水入则消之使出，不得停于胃中，即谓“传化物而不藏”，大肠为燥金，3 9小肠化物所剩之糟粕，移入大肠，得燥金之气，而形成粪便，排出体外，故而只有始终保持这种胃肠的 虚实交替的程序，才符合阳明腑以通为顺的生理22 阳明经之病证特点由于阳明之腑均以燥气为其生理特性，燥为体性，气是功用，其必须与太阴之湿气相济，方能完成 其生理过程《素问·六微旨人论》言：“阳明之上，燥气治之，中见太阴”若大肠燥气不足则为溏泻， 阳明燥气太过则为结硬阳明病征为三阳病证的里证，是正邪斗争的极期阶段，多由太阳邪不解，热邪 向里发展而成，或误治伤津，胃肠燥热，大便秘结所致表现为肠实而胃满，腑气不得通顺畅达，因热 成燥，因燥成实，故有大便秘结不通的发病特点，即仲景所言：“阳明之为病，胃家实也大便不下， 即可产生腹满不减，绕脐作痛，疼痛拒按等腹部症状，此为胃家实的必见之候阳明既燥热内敛，则阖 势已成，势必逼津外出，或见于手足而肌肤汗出如洗；或逼津偏渗而小便反数，抑或逼津下渗而大便下 利清水，色纯青而味极臭秽津液被劫而外亡，肠胃更无以滋，则大便转燥更甚，燥屎于肠腑．虽不能 出，然腑气时转，形成“转矢气”之征候特点。

由于胃络于心，阳明燥气化实，上扰神明，可出现神错 谵语等表现因此阳明经病证根据其临床表现不同，一般可分为阳明经热证( 经证) 、阳明病实证( 腑 证) ，又因脾约或津液内竭，肠道失润而大便硬者，亦归为阳明病证，同时阳明病证虽以实证热证为主， 也有寒证，如阳明中寒证 3 少阳经宿 3 1 少阳经之生理特征 少阳包括手少阳三焦、足少阳胆与手厥阴心包、足厥阴肝相表里手少阳之经脉，由手上肘，循月 需外上肩，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈属三焦三焦主决渎而通调不道，故名“中渎之腑”，又 为水火气机运行的道路足少阳之经脉起于目锐眦、上头角，下耳后循颈至肩，入缺盆，下胸贯膈， 络肝属胆，行人身之两侧，出膝至足，胆附于肝，内藏精气而主疏泄，故名“中精之腑”，胆腑清利则 肝气条达，脾胃自无贼邪之患，三焦气机通道亦畅达，水火气机得以自由升降，故能上焦如雾，中焦如 沤，下焦如渎，各有所司少阳即阳之少者，乃一阳初生，由阴出阳，足少阳胆内寄相火，手少阳三焦 为相火游行之地，故少阳气化即体现出相火特性胆为中正之官．司决断，为十一脏所取决，胆气升则 十～脏之气皆升，而三焦发源于肾系，为原气之别使，主决渎，主枢机内连脏腑，外通皮毛，一身上 下内外皆为其所行，总领五脏六腑，主持诸经气化。

少阳两经上下衔接，协调并用，共同主持人之上下 气机 3 , 2 少阳经之病证特点 少阳病证从其病位上来看，是已离太阳之表，而未入阳明之里，正是在表里之间，因而在其病变的 机转上，既不属于表证，也不属于里证，而是属于半表半里的热证，故而少阳病证又称半表半里证外 邪侵犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不利，迫使胆液上溢，进而影响脾胃，出现口苦，咽干、目眩、 往来寒热，胸胁苦满．嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦等症，即《伤寒论》之谓：“少阳之为病、口苦、 咽干、目眩也”其口苦在临床辨证中甚为重要，《内经》虽云火之味苦，但它经之火甚少1 2 1 苦，惟肝胆 之火，则多见口苦，提示少阳邪热犯上寒热往来为少阳病之特点，邪犯少阳，因其病位在半表半里之 间，正邪相争，正不胜邪，则恶寒；正胜于邪，则发热，临床每每可遇见少阳经脉网张全身，总领脏 腑诸经．病则上F 左右内外皆病，因而少阳病易犯诸经，诸经病又易触发少阳，故而在少阳病证中，病 邪每多传变证情常有兼挟若少阳兼太阳表证，可见发热，微恶寒．支节烦痛，微呕，心下支结，脉 浮弦等；若兼阳明实证，则可见呕不止，心下急，郁郁生烦等证，若兼水饮内停，则见胸胁满，微结， 小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦等。

4 太阴经病 4 ．】太阴经病之生理特征 太阴包括手太阴肺足太阴脾、并与手阳明大肠、足阳明胃相表里手太阴肺经起于中焦，下络大肠， 还循胃口．上膈属肺，出腋循孺，下肘至指，足太阴脾由趾走足，上踹循胫，过膝入腹，属脾络胃，上 膈至舌下 太阴的生理，主要是指水谷的腐熟、消化与排泄功能水谷之气化为精微物质后，赖脾的运化，升 清阳，代胃行津液，火肠赖肺之肃降和津液输布而能传导排泄，其功能协调，则清阳能升，浊阴能降， 精微四布，水液运行 脾为中焦土，《尚书·洪范》云“土爱稼穑”，太阴生理的正常，关注到五脏六腑、四肢百骸，盖因 太阴脾为气血生化之源，“后天之本”脾土应有水木腐化而为主，生机勃勃．交感生成万物，故而言太 阴独言脾，并非手太阴肺不主气化，而是旨在探本寻源脾为湿土．肺为清金，《素问·经脉别论》云 “脾气散精，上归于肺”，可见脾土不能散精，则肺金无所输布，而同样无金之清，不能成土之润，二者为母子关系 4 ．2 太阴经病证特点太阴以湿为本气，无湿气之化则不成太阴，其土自无化生之能，湿之气化，非寒非水，要依赖脾阳 的运化与输布阳气作用于水谷，方能化津液生精气以营运周身若脾阳不振，运化失职，寒湿停聚， 即成《伤寒论》所言“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。

太阴湿之成病，主要 是脾阳受损或中阳不足，外感风寒，内伤生冷所致，故其性质多属里虚寒湿太阴主关，为三阴之首， 脾阳不足则邪从寒湿而化，关门不利而成开，水湿下注于肠则自利益甚，恰与阳明之为病相反太阴病 虽亦有腹满痛，但此乃太阴虚寒所致，其腹痛白有其特点，其与阳明病的腹满痛因于燥屎内结者迎然不 同前者腹满时减，且喜温手揉按，后者满痛必甚，且痛必拒按，故有“实则阳明，虚则太阴”之说 太阴病是里证的开始阶段，在三阴病中以太阴病较为轻浅，因其气化未伤，津液犹能上承，故在其白利 益甚时，其口多不渴，或渴不喜饮，或喜热饮且饮不多，此为其特征 从临床上来看，太阴病证为中焦胃肠里寒证，其表现为腹满而吐，食欲不振，白利，口不渴，喜暖， 时腹自痛，或舌苔白腻，脉沉缓同时有时又有其兼挟症情 5 少阴经瘸 5 ．1 少阴经病之生理特征 少阴包括手少阴心和足少阴肾心藏神主血脉，为君主之官，对人体生理活动起着统领作用其性 属火，与手太阳小肠经相表里肾藏精主水，其性属水，内寓真阴真阳，为先天之本，生命之根，与足 太阳膀胱经相表里言少阴必合心肾，二者皆是阴质，又皆不纯于阴，心为离火，居上，肾为坎水，居 下，肾水必须上济于心以行阳，使心阳不亢：心火必须下降于肾以行阴，使肾水不寒。

上滋之水乃水之 热所化，实际是气，以行阳用；下降之火，起亟藏阴，实际是血，以助阴为即《内经》所谓“少阴之 上，热气治之”少阴心肾，心为神明之主，肾为阴阳之根，因而在正常生理中，心肾相交，水火既济， 维持人体正常的生命活动 5 ．2 少阴经之病证特点 少阴病为伤寒六经病变发展过程中的危重阶段，病至少阴，累及根本，机体抗病能力己明显衰退， 多表现为全身性虚寒证《伤寒论》以“脉微细，但欲寐”为少阴病之提纲，即谓邪入少阴，多为心肾 虚衰，气血不足的病变阳气衰微，鼓动无力，故脉微：阴血不足，脉道不充，则脉细：心肾虚衰，阴 寒内盛，正不胜邪，反被邪困，形之l 临床则精神萎靡不振，神志恍惚而呈似睡非睡、昏沉模糊状态，此 谓但欲寐 由于致病因素和体质的不同，少阴病不但有从阴化寒的寒化证，而且有从阳化热的热化证临床上 多见少阴寒化证，其表现为无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢蹶冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐， 小便清长，为阳气不足，阴寒独盛之象少阴热化证，表现为心烦不得卧口燥咽干，舌尖红赤，脉象 细数，为少阴阴虚阳亢，虚热内生，从阳化热之象另外少阴病的发生，或由本经自感外邪，或由他经 病传变而来，故而在临床中常有少阴病兼挟证出现，如少阴病兼太阳证，少阴病兼阳明证，少阴病咽痛 证等等，须细辨之。

6 厥阴经病 6 ．1 厥阴经病之生理特征 厥阴包括手厥阴心包与足厥阴肝经，分别与手少阳三焦、足少阳胆经相表里。