钩端螺镟体(精品).doc

钩端螺旋体病【概述】 钩端螺旋体病（Leptospinosis，简称钩体病）是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体（简称钩体）引起的急性传染病是接触带菌的野生动物和家畜，钩体通过暴露部位的皮肤进入人体而获得感染的人畜共患病鼠类和猪为主要的传染源因个体免疫水平的差别以及受染菌株的不同，临床表现轻重不一典型者起病急骤，早期有高热、倦怠无力、全身酸痛、结膜充血、腓肌压痛、表浅淋巴结肿大；中期可伴有肺弥漫性出血，明显的肝、肾、中枢神经系统损害；晚期多数病人恢复，少数病人可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等肺弥漫性出血、肝、肾功能衰竭常为致死原因诊断】钩端螺旋体病是由致病性钩端螺旋体（简称钩体）所引起的急性传染病鼠类、猪及其它家畜为主要传染源钩体随带菌动物尿排出，污染水源，人在接触疫水时，通过皮肤、粘膜而感染发病多在夏秋割稻季节或在大雨洪水之后 1.流行病学　夏秋季节，流行地区，病前3周内有疫水接触史2.临床表现　潜伏期多在1～3周⑴败血症期：起病至1周左右，血液中存在钩体本期可有以下几种临床类型：①普通型突然畏寒、寒战、发热，呈稽留或弛张热型全身酸痛，腓肠肌疼痛尤为显著患者衰弱无力，眼结合膜充血，但不痒亦无分泌物。

表浅淋巴结肿大，以腹股沟淋巴结肿大为多见少数重症患者毒血症显著，于发病2～5日出现面色苍白，四肢冰冷，脉搏细弱，血压下降，少尿或无尿，进入休克常伴有吐泻，而发热、充血等症状不明显②肺出血型败血症出现3～5日，开始咳嗽，痰带血丝患者面色苍白，心慌烦躁，呼吸、心率加快，肺湿啰音进行性增多，此为肺大出血先兆数小时内可发展至面色极度苍白、唇发绀、肺满布湿啰音咯血频作，若未能控制，可发生口鼻大量涌血，呼吸困难或因呼吸道为血块梗阻而窒息③黄疸出血型发病3～6病日，开始出现黄疸，肝肿大伴压痛黄疸于10病日左右达高峰，重者可发生肝坏死重症常有鼻衄、皮肤粘膜出血、呕血、便血、尿血、阴道出血等尿中常见细胞、蛋白、管型重者尿少、尿闭，发生尿毒症、酸中毒④脑膜脑炎型发病4～7日，出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性脑脊液细胞数稍增多，蛋白轻度增加，可分离出钩体少数重症患者呈现脑炎症状，发生昏迷、惊厥，甚至循环、呼吸衰竭⑵免疫反应期：约在发病1周左右，出现免疫反应，再度出现短期发热，部分病例出现眼葡萄膜炎、视神经炎，少数于发病数月后出现脑动脉炎，引起头痛、瘫痪、失语等神经症状3.实验室检查⑴血象：血白细胞总数及中性粒细胞增高。

⑵病原分离：取早期病人血液接种柯索夫培养基，分离钩体⑶血清学检查：①凝集溶解试验，效价1∶400以上为阳性；双份血清效价呈4倍以上增长者可确诊②乳凝试验、反向乳凝试验可作快速诊断4.本病须与细菌性败血症、流行性乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热等鉴别治疗措施】（一）对症治疗和支持疗法　早期应卧床休息，给予高热量、维生素B和C以及容易消化的饮食；并保持水、电解质和酸碱平衡；出血严重者应立即输血并及时应用止血剂肺大出血者，应使病人保持镇静，酌情应用镇静剂；肝功能损害者应保肝治疗，避免使用损肝药物；心、肝、肾、脑功能衰竭者治疗可参考有关章节对各型钩体病均应强调早期发现、早期诊断、早期卧床休息和就地治疗，减少搬运过程中出现的意外情况二）抗菌治疗　为了消灭和抑制体内的病原体，强调早期应用有效的抗生素如治疗过晚，脏器功能受到损害，治疗作用就会减低青霉素应早期使用，有提前退热，缩短病期，防止和减轻黄疸和出血的功效，首次剂量为40万u，以后治疗剂量每日120～160万u，分3～4次肌肉注射，避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同疗程7天，或体温正常后2～4日重症病例剂量加大至每日160万～240万u，分4次肌注，合用肾上腺皮质激素。

其他抗生素如四环素、庆大霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、多西环素（强力霉素）、氨苄西林等亦有一定疗效近年来国内合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗本病取得满意的效果，两种药物均可口服，副作用不大咪唑酸酯的剂量成人首次1g，以后每日4次，每次0.5g，待体温恢复正常后2～4天停药重症患者可增至每日3g，分3次口服，待病情好转后改为每日2g，平均疗程5～7天约8.1%的病例出现赫氏反应，较青霉素的赫氏反应轻，不需要特殊处理本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通过血脑屏障，可作预防用药，主要的副反应为消化道症状、皮疹等甲唑醇的剂量成人首次口服剂量1g，以后每日3～4次，每次0.5g，疗程5～7天或热退后3天停药本品治愈率达94.31%，无赫氏反应仅部分病人有头晕、腹痛、肠鸣、偶有皮疹、口干等反应赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30分钟～4小时内，因大量钩体被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等，一般持续30分钟至1小时，偶可导致肺弥漫性出血，应立即应用氢化考的松200～300mg静滴或地塞米松5～10mg静注，伴用镇静降温、抗休克等治疗。

三）后发症治疗　一般多采取对症治疗，可取得缓解，重症患者可用肾上腺皮质激素能加速恢复1.葡萄膜炎　扩瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日数次，如虹膜粘连不能使瞳孔充分扩大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林结膜下注射或用强力扩瞳剂（1%阿托品、4%可卡因、0.1%肾上腺素各0.1ml）结膜下注射等；使瞳孔扩大至最大限度，尽量使已形成的虹膜后粘连拉开扩瞳后每日以1%阿托品点眼1～3次，至痊愈后2周眼部热敷，每日2～4次，每次20分钟局部用可的松滴眼或结膜下注射重症患者可口服肾上腺皮质激素其他可用1%～2%狄奥宁滴眼，内服水杨酸钠；对后部的葡萄膜炎可用烟酸、妥拉苏林、654-2、碳酸氢钠静滴以及维生素B1、B2等治疗均无效时可用免疫抑制剂2.脑内闭塞性动脉炎　多采取大剂量青霉素G、肾上腺皮质激素等亦可用血管扩张剂如烟酸、氢溴酸樟柳碱（AT-3）、氨茶碱、理疗及针灸等疗法争取迟早治疗，否则可能遗留不同程度后遗症病原学】致病性钩体为本病的病原钩体呈细长丝状，圆柱形，螺旋盘绕细致，有12～18个螺旋，规则而紧密，状如未拉开弹簧表带样钩体的一端或两端弯曲成钩状，使菌体呈C或S字形菌体长度不等，一般为4～20μm，平均6～10μm，直径平均为0.1～0.2μm。

钩体运动活泼，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力 钩体革兰染色阴性在暗示野显微镜下较易见到发亮的活动螺旋体电镜下观察到的钩体结构主要为外膜、鞭毛（又称轴丝）和柱形的原生质体（柱形菌体）三部分钩体是需氧菌，营养要求不高，在常用的柯氏（korthof）培养基中生长良好孵育温度25～30℃钩体对干燥非常敏感，在干燥环境下数分钟即可死亡，极易被稀盐酸、70%酒精、漂白粉、来苏儿、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞灭活钩体对理化因素的抵抗力较弱，如紫外线、温热50～55℃，30min均可被杀灭据1986年国际微生物学会统计，全世界已发现的钩体共有23个血清群（serogroup），200个血清型（serovar）我国已知有19群161型，是世界上发现血清型最多的国家我国较常见的有13个血清群、15个血清型（表11-48）钩端螺旋体的型别不同，对人的毒力、致病力也不同某些致病菌型在体内外，特别在体内可产生钩体代谢产物如内毒素样物质，细胞毒性因子、细胞致病作用物质及溶血素等表11-48　我国钩端螺旋体13群15型标准菌株血清群serogroup血清型serotype黄疸出血(L.icterohemorrhagie)赖(L.lai)爪哇(L.javania)爪哇(L.java-5)犬(L.canicola)犬(L.canicola)拜伦(L.ballom)拜伦(L.ballom)致热(L.pyrogenes)致热(L.pyrogenes)蛮耗(L.manhao)蛮耗(L.manhaoⅡ)秋季(L.autumralis)秋季(L.autumralis)澳洲(L.australis)澳洲(L.australis)波摩那(L.pomona)波摩那(L.pomona)流感伤寒(L.grippotyphosa)流感伤寒(L.grippotyphosa)七日热(L.hebdomadis)七日热(L.hebdomadis)　  阿尔夫(L.hebdomadis w olffi)　 溶血(L.hemolytica)巴达维亚(L.batavia)巴什赞(L.batavia)塔拉索夫(L.tarassovi)塔拉索夫(L.tarassovi)【发病机理】1.入侵途径、体内繁殖及全身感染中毒症状　钩体自皮肤破损处或各种粘膜如口腔、鼻、肠道、眼结膜等侵入人体内，经淋巴管或小血管至血循环和全身各脏器（包括脑脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血症。

钩体因具特殊的螺旋状运动，且分泌透明质酸酶，因而穿透能力极强，可在起病1周内引起严重的感染中毒症状，以及肝、肾、肺、肌肉和中枢神经系统等病变其病变基础是全身毛细血管损伤，轻者常无明显内脏器官损伤，病理改变轻微，而感染中毒性微血管功能的改变较为显著电镜下可见线粒体普遍肿胀，嵴突减少，糖原减少以及溶酶体增多2.内脏器官损害　各脏器损害的严重度因钩体菌型、毒力及人体的反应不同，钩体病的的表现复杂多样，病变程度不一，临床往往由于某个脏器病变突出，而出现不同的临床类型，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型等3.中后期非特异性和特异性反应　人体对钩体的入侵首先表现为血液中的中性粒细胞增多，但无明显的白细胞浸润，也不化脓，仅出现轻微的炎症反应网状内皮细胞增生明显，有明显的吞噬能力出现腹股沟及其他表浅淋巴结肿大上述均为非特异性反应在发病后1周左右，开始出现特异性抗体，IgM首先出现，继之IgG，于病程1月左右其效价可达高峰抗体出现后钩体血症逐渐消失肾脏中的钩体不受血液中特异性抗体的影响，能在肾脏中生存繁殖并常随尿液排出当免疫反应出现而病原体从体内减少或消失时，部分患者可出现后发热、眼和神经系统后发症等，可能与超敏反应有关，也可能与钩体本身有关（有人认为是残存感染）。

病理改变】病理解剖　一般情况下，毒力较强的黄疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等钩体菌型的感染，常引起黄疸、出血和肾功能衰竭；而伤寒流感型、7日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩体病的轻型然而，病情的轻重可能与人体免疫状态的高低有关 1.肺脏　肺部的主要病变为出血，以弥漫性出血最为显著是人体对毒力强、数量多的钩体所引起的全身性强烈反应，有时类似超敏反应肺弥漫性出血的原发部位是毛细血管，开始呈少量点状出血，后逐渐扩大，融合成片或成团块组织学检查可见到肺组织毛细血管完整，但极度充血、淤血以致溢血（并未见到明显血管破裂现象）支气管腔和肺泡充满红细胞，部分肺泡内含有气体，偶见少量浆液渗出肺水肿极少见肺出血呈弥漫性分布，胸膜下多见超微结构发现大部分肺泡壁毛细血管微结构清晰，可见少量内皮细胞原质呈支状突起；有的线粒体肿胀，变空及嵴突消失在变性的内皮细胞内有时可见变性的钩体；偶见红细胞从毛细血管内皮细胞间溢出肺比正常重1～2倍，外观呈紫黑色切面呈暗红色切开时流出暗红色或泡沫状血性液体，气管或支气管几乎全为血液充满当肺内淤积大量血液时，使血管壁持久缺氧，如果再合并心肺功能障碍，更促进肺弥漫性出血发展。