4季度质控查房不良事件分析PPT课件.ppt

四四季度季度 护理护理不良事件不良事件报告报告及质量讲评及质量讲评 不良事件组不良事件组20172017年年1 1月月1313日日 2021/7/231一、质控查房一、质控查房：身份确认：身份确认二、不良事件二、不良事件 1、汇总、汇总 2、个案分析、个案分析 三、年度报告三、年度报告四、不良事件上报制度四、不良事件上报制度大 纲2021/7/2322021/7/2331. 四季度查房问题四季度查房问题未未 佩佩 戴戴 腕腕 带带2021/7/2341. 四季度查房问题四季度查房问题未修剪、扭曲未修剪、扭曲未修剪、扭曲未修剪、扭曲未修剪未修剪未修剪未修剪过过过过 松松松松字迹不清字迹不清字迹不清字迹不清无姓名等信息无姓名等信息无姓名等信息无姓名等信息2021/7/2351.1 腕带佩戴腕带佩戴--持续改进持续改进适当修剪边缘，便于取下适当修剪边缘，便于取下2021/7/236姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、IDID号及条码扫描。

号及条码扫描1 1、两人核对、两人核对、两人核对、两人核对1.2 腕带佩戴流程腕带佩戴流程先健后患、先上后下、先左后右的先健后患、先上后下、先左后右的原原则则；检查皮肤，不影响肢体功能为宜检查皮肤，不影响肢体功能为宜我我该该放放哪哪里里？？放入两指为宜放入两指为宜2 2、选择合适肢体、选择合适肢体、选择合适肢体、选择合适肢体3 3、测量长度、测量长度、测量长度、测量长度2021/7/2371.2 腕带佩戴流程腕带佩戴流程5 5、再次查对姓名、测量松紧度、再次查对姓名、测量松紧度、再次查对姓名、测量松紧度、再次查对姓名、测量松紧度薄的一侧贴近皮肤，厚的薄的一侧贴近皮肤，厚的一侧靠外面一侧靠外面4 4、扣安全扣、扣安全扣、扣安全扣、扣安全扣6 6、宣教、宣教、宣教、宣教1.尾部在上时，修剪尾部在上时，修剪至边缘至边缘，防止遮挡条，防止遮挡条形码，影响扫描形码，影响扫描过过长尾部卷曲，影响美长尾部卷曲，影响美观观护士护士3.腕带的信息朝向腕带的信息朝向护士，方便护士核护士，方便护士核查2021/7/2382021/7/2392.1 个案分析个案分析事件经过：事件经过： 2016-11-27 2016-11-27 N N班护士在发放班护士在发放2828床患床患者口服药时者口服药时呼叫患者姓名呼叫患者姓名，，躺在床上者躺在床上者回答说回答说：：““嗯嗯””，，发药发药5min5min后后发现非患发现非患者本人，是加床患者家属躺病床上。

者本人，是加床患者家属躺病床上 2021/7/23102.1 个案分析个案分析--原因原因管理管理患者患者设备设备护士护士思想思想认识认识不足不足过于自信过于自信查对制度查对制度落实不严落实不严家属管理家属管理不规范不规范无专用陪无专用陪护椅护椅/床床医嘱缺失，医嘱缺失，无核对工具无核对工具患者随意回家患者随意回家回家未向回家未向护士请假护士请假口口服服药药发发错错核对方核对方法错误法错误患者外出患者外出管理松懈管理松懈2021/7/23111.加强护士思想重视，科室培训相关案例，通过灌输概念、抽查实际操加强护士思想重视，科室培训相关案例，通过灌输概念、抽查实际操作等方法改变护士身份核对方式，使用开放性双向核对法作等方法改变护士身份核对方式，使用开放性双向核对法＋查看腕＋查看腕带信息等带信息等2种以上方法核对患者身份种以上方法核对患者身份2.加强环节管理：加强环节管理：§请假回家患者床头悬挂特制标识请假回家患者床头悬挂特制标识§外出患者除了在医生处请假外，护士站应该备有当日请假患者名单，外出患者除了在医生处请假外，护士站应该备有当日请假患者名单，详细交接班。

详细交接班§外出患者床单位铺盖保护薄膜避免他人污染床单位、防止交叉感染外出患者床单位铺盖保护薄膜避免他人污染床单位、防止交叉感染§加强陪护管理，评估患者，不需要陪护者请出病房加强陪护管理，评估患者，不需要陪护者请出病房§为陪护人员提供专用的竹床、陪护躺椅等设备，避免陪护躺卧他人为陪护人员提供专用的竹床、陪护躺椅等设备，避免陪护躺卧他人病床2.1 个案分析个案分析--持续改进建议持续改进建议2021/7/23122.2 四四季度不良事件汇总季度不良事件汇总共共6 6例，例，与上季度与上季度持平持平 来源来源4 4个科室个科室报告多少不代表科室的不安全程度报告多少不代表科室的不安全程度2021/7/23132.2 四四季度不良事件分级表季度不良事件分级表2021/7/23143. 年/季度--对比20162016年年减少减少2222例例2021/7/23151818个护理相关科室，个护理相关科室，1 11 1个科室个科室上报上报2015年年2016年年3. 年度--对比2021/7/23163. 2016年分类汇总1.管道管道2.跌倒跌倒3.其他其他2021/7/23174. 不良事件上报制度不良事件上报制度--相关影响因素相关影响因素一、人为因素：一、人为因素：上报百害无一利上报百害无一利。

1.工作繁忙、耽误时间工作繁忙、耽误时间2.害怕被领导批评、被处罚，名誉受损，害怕被同事报复害怕被领导批评、被处罚，名誉受损，害怕被同事报复3.缺乏对报告系统的了解，缺乏报告意识缺乏对报告系统的了解，缺乏报告意识4.缺乏对护理不良事件的判别能力缺乏对护理不良事件的判别能力二、报告系统原因：二、报告系统原因：报告程序保密性不高报告系统不完善报告程序保密性不高报告系统不完善三、医院管理因素：三、医院管理因素：1.院内院内无医疗安全文化氛围，无医疗安全文化氛围，医级管理者不重视医级管理者不重视2.科室护理管理者处理差错事件方式保守科室护理管理者处理差错事件方式保守3.管理组对报告处理不及时、分析不到位管理组对报告处理不及时、分析不到位4.对漏报无有效监管方法对漏报无有效监管方法5.缺乏报告的激励约束机制缺乏报告的激励约束机制2021/7/23184. 不良事件上报制度不良事件上报制度--产生背景产生背景§医疗质量是医疗工作的核心医疗质量是医疗工作的核心§医疗安全医疗工作的永恒主题医疗安全医疗工作的永恒主题§国内安全工作面临很多问题形势依然严峻国内安全工作面临很多问题形势依然严峻§国外重视研究使用医疗国外重视研究使用医疗“灰色信息灰色信息”，英美日等国，英美日等国鼓励建立自愿性的外部通报制度。

鼓励建立自愿性的外部通报制度§临床方面实行警讯制度，指导和规范医疗行为，被临床方面实行警讯制度，指导和规范医疗行为，被认为时改善病人医疗安全的最基本且重要措施之一认为时改善病人医疗安全的最基本且重要措施之一§三甲评审、三甲评审、JCI评审均要求上报不良事件评审均要求上报不良事件2021/7/23194. 不良事件上报制度不良事件上报制度--意义意义§有效避免医疗缺陷有效避免医疗缺陷§是医院进行医疗责任保险的前提社会、患者和是医院进行医疗责任保险的前提社会、患者和医生都有积极作用医生都有积极作用§有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施2021/7/23204. 不良事件上报制度不良事件上报制度不良事件报告制度的原则不良事件报告制度的原则2021/7/23214. 不良事件上报制度不良事件上报制度--处理原则处理原则§人谁无过？过而能改，善莫大焉人谁无过？过而能改，善莫大焉。

§对事，不对人对事，不对人没有人愿意故意犯错没有人愿意故意犯错§先从流程与系统层面寻找问题，解决问题、预防问题再次发生先从流程与系统层面寻找问题，解决问题、预防问题再次发生§重视每一件小事，透过小事预防大事重视每一件小事，透过小事预防大事§把不良事件报告管理提升到文化理念的层次，使医院每一个员工把不良事件报告管理提升到文化理念的层次，使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为自己的行为§放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛刻文化放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛刻文化§注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，分享经验教训，从错误中注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，分享经验教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现改变护理管理理念改变护理管理理念 从错误中学习从错误中学习2021/7/23224. 不良事件上报制度不良事件上报制度--护理上报范畴护理上报范畴与患者安全相关、非正常护理意外事件与患者安全相关、非正常护理意外事件2021/7/2323积极上报不良事件，共创医院安全文化积极上报不良事件，共创医院安全文化2021/7/2324个人观点供参考，欢迎讨论。