中内讲稿-喘证.doc

第四节 喘 证 定义 是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症 轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱 释义 《说文心部》：“喘，疾息也”疾，快速之意；息，一呼一吸曰息疾息，指呼吸急促又说：“喘，息也”段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息 历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等 历史沿革 1．《内经》对喘证的症状、体征、病因、病位论述甚详 《灵枢·五阅五史篇》：“肺病者，喘息鼻张 《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息 指出喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，并提出了病变主脏在肺 对喘证的病因，认识到有外感、和内伤、邪实和正虚的不同 《灵枢·五邪篇》：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背 《灵枢·本神篇》：“肺气虚……实则喘喝，胸膺仰息。

外感） 《素问·举痛论》：“劳则喘息汗出”（内伤） 2．《金贵要略》有“上气”专篇并列证治“上气”——即气喘肩息，不能平卧的证候，还包括哮证、肺张辛温祛寒化饮—射干麻黄汤；祛寒蠲饮、寒温并用—越婢汤、小青加石膏龙汤；豁痰祛浊—皂荚丸 3．至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚为纲：如朱丹溪等医家认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因刘河间论喘因于火热 4．《京岳全书·喘促》把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也为喘证的辨证纲领《临证指南医案·喘》：“在肺为实，在肾为虚 《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾喘由外感者治肺，由内伤者治肾 范围中医——涉及多种外感及内伤疾病，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变而影响及肺致喘西医——喘息型慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心原性哮喘、肺结核、矽肺及癔病性喘息等 病因病机 一、病因 1．外邪侵袭风寒、风热→侵袭于肺→壅阻肺气→肺气不得宣畅、升降失常→肺气上逆→喘 ①风寒闭肺②表寒内热（表邪未解，内已化热；肺热素盛，寒邪外束）。

③风热犯肺④痰热蕴肺 2．饮食不当①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健运→痰浊内生→上干于肺→壅阻气道→ 肃降失常②复感外邪诱发—痰浊与风寒、邪热等内外合邪→寒热错杂证③痰湿久郁化热；肺热素盛—痰火交阻于肺，肺气不降而致喘④痰湿寒化→寒饮伏肺—外邪引动伏痰→壅阻气道而喘 3．情志所伤情怀不遂、忧思气结→肝失条达、气失疏泄→肺气痹阻，气机不利→喘恼怒伤肝→肝气上逆乘肺→肃降失常，升多降少→喘 4．劳欲久病久病——慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨—久病伤肺→肺气肺阴不足→气失所主 久病不已→由肺及肾→肾元亏虚→肾不纳气→喘劳欲——房劳过度→精气内夺→肾元受损→失于摄纳→逆气上奔→喘 肾阳亏虚→水泛无主→上凌心肺→肺气上逆，心阳不振→喘 二、 病机 1．病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关肺为气之主—①生理“诸气者，皆属于肺”肺司呼吸，赖其宣发肃降功能，使 气道通畅，呼吸调匀；外和皮毛，内为五脏之华盖，朝百脉而通 它脏。

肺为娇脏，不耐寒热：②病理外邪侵袭，或它脏病气上犯， 皆可使肺失宣降，肺气张满，壅阻气道，以致呼吸不利而喘肾为气之根——助肺司气之摄纳 肾元亏虚，摄纳失常，致气不归元，气逆于肺，则入少出多脾气亏虚——聚湿生痰，痰浊水饮上犯于肺，肺气壅塞，宣降不利，或气津失 布，血行不利，又可致瘀肝失疏泄——肝气逆乘，肝肺不和，升降失职，亦可致喘 2．基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失 摄纳 3．病理性质有虚实之分实喘—肺—外邪、痰浊、肝郁气逆—邪壅肺气，宣降不利，以痰浊为主虚喘—肺肾——精气不足，气阴亏耗—肺肾出纳失常，以气虚为主病情复杂者每可下虚上实并见，或正虚邪实，虚实夹杂： 慢性喘咳—肺肾虚弱，复感外邪→急性发作：上盛—外邪、痰浊壅阻肺气 下虚—肾不纳气 4．重证每多影响于心心与肺——心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸心与肾——肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根源于命门之火病理——肺肾俱虚→心气心阳衰竭→不能鼓动血脉运行→血行淤滞：面色、指甲、唇甲青紫；甚则喘汗致脱→亡阴、亡阳 5．转归与预后转归 实喘由外邪所致者——失于表散→由表入里 由痰浊、肝郁所致者——日久不愈→化热化火 虚喘：肺虚所致者——反复发作→累及脾肾两脏 肺脾肾虚损严重——累及心阳→心气（心阳）不足→脱证 预后——与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。

实喘—一般易治（因邪气壅阻，祛邪利肺则愈）虚喘—难治（气失摄纳，根本不固，难取速效；体虚易于感邪，致反复发作，往往喘甚致脱） 危候——实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数； 虚喘足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤烦躁，直视便溏，脉浮大急促无根——上盛下虚，阴阳离诀，孤阳浮越，冲气上逆 诊查要点 一、诊断依据1．典型的证候特征——喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能 平卧，口唇发绀2．病史、诱因——有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史；有外感、饮食不节、 情志内伤、劳欲过度等诱因3．体征——两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音 二、相关检查 实验室——WBC+DC ；痰培养；血气分析 肺功能测定 X线胸片、CT ECG 三、病证鉴别 1．喘证与气短相同点——呼吸异常喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧 短气——亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平 卧 2．喘证与哮病哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病喘——指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状联系——哮必肩喘，喘未必兼哮 辨证论治 一、辨证要点 1． 辩虚实 实 喘 虚 喘新 久新病久病，或急性发作声 音声音高大，伴痰鸣咳嗽声音低微，少有痰鸣咳嗽呼 吸呼吸深长有余，以呼出为快，气粗呼吸短促难续，吸气不利，脉 象数而有力微弱或浮大中空病 势骤急徐缓，时轻时重，遇劳即甚 2．实喘辨外感与内伤外感——起病急，病程短，多伴表证内伤——起病缓，病程长，反复发作，无表证 3．辨病位外邪、痰浊、肝郁气逆——肺——邪壅肺气久病劳欲——肺肾——肺肾出纳失常 二、治疗原则实喘——治肺——祛邪利气：①寒—温宣：②热—清肃 ③痰浊—化痰。

④气—降气、理气虚喘——治在肺肾，以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾 益气、滋阴、温阳、纳气虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治寒热错杂——温清并用喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳 注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用分阴阳：阳虚者 温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固 三、证治分类 （一）实喘 1．风寒壅肺证症状——咳喘气逆，呼吸急促，胸部张闷—风寒客肺，邪气壅实，肺气不宣 痰多稀薄而带泡沫，色白质粘—寒邪伤肺，津聚成痰 兼头痛、鼻塞、无汗、恶寒、发热—风寒袭表，皮毛闭塞 舌苔薄白而滑，脉浮紧—风寒在表之证证机概要——风寒上受，内舍于肺，邪气壅实，肺气不宣治法——宣肺散寒方药——麻黄汤合华盖散 前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺，肺气失宣喘咳 无汗，寒热身痛后方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者 前者解表散寒力强；后者降气化痰功著常用药物——麻黄、紫苏—温肺散寒 半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前—化痰降气平喘加减——表证重者—加桂枝、白芷、细辛 寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫—加细辛、生姜、白芥子、陈皮 咳喘重，胸满气逆—射干、前胡、厚朴、紫菀变证——①外寒内饮—咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴 或渴喜热饮，恶寒发热、无汗，舌淡苔白滑，脉弦紧—方用小青龙汤 ②寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺：喘咳上 气 息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌 质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者—麻杏石甘汤加加味：加黄芩、 栝蒌、桑 白皮、葶苈子、知母、半夏等 2．表寒肺热证症状——喘逆上气，息促、鼻煽—邪热郁肺，肺失宣降，气逆于上 咳而不爽，吐痰稠粘—痰热内蕴 胸胀或痛—热伤肺络 形寒，身痛，无汗，苔薄白—风寒在表 身热，口渴，汗出，烦闷，苔黄，脉浮数或浮滑—里热已盛，伤津证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆计划性治法——解表清里,化痰平喘代表方——麻杏石甘汤加减 本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外 有表证，肺热内郁，咳喘上气，目张睛突，恶寒发热，脉浮大者常用药——麻黄—宣肺解表 黄芩、桑白皮、石膏—清泄里热 苏子、杏仁、冬花、半夏—降气化痰加减——表寒重—加桂枝。

痰热重—加栝楼、贝母痰鸣息涌—葶苈子、射干 3．痰热郁肺证症状——喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄—邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权 或有血痰—热伤肺络 伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红—痰热壅盛 尿赤便秘—热盛于里 苔薄黄、黄腻，脉滑数—痰热之征证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃治法——清热化痰，宣肺止咳方药——桑白皮汤 本方清热肃肺化。