[医药卫生]护理病历相关问题点评书写2.ppt

护理病历书写相关问题点 评护理部护理病历的重要意义作用• 病历作为临床医疗文书、客观、真实的 记录着疾病发生、发展、治疗和转归的 全过程、反映了医疗机构的医疗行为的 全过程，也是医疗护理质量、水平的真 实反映护理病历是病历的重要组成部 分，在涉及医疗纠纷时，是举证和制定 司法责任垢重要依椐护理记录作用• 1、保护患者的利益，规范护理行为，为 患者的诊断，治疗、会诊提供依椐； • 2、保护医护人员，作为纠纷时举证的依 椐护理病历 包括：体温单、手术护理记录、护 理记录单（一般患者记录和危重病人记录单 ）、医嘱单的部分内容• 病历书写的质量要标准： • 1、客观、真实、准确、及时、完整 • 2、能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发 生、发展与诊疗标准的过程 • 3、反映护理人员准确、及时的执行医嘱、实 施相应护理措施的过程及效果体温单包括的内容• 包括患者姓名、科室、床号、入院日期 、住院病历号、诊断、手术（分娩）后 天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、小便次数、出入液量、体重、住 院天数、页码等体温单质量标准• 符号正确，点圆线直、整洁、不间断、 不漏项、无涂改，符合书写要求 • 楣栏各项填写齐全。

• 体温单下部各项填写正确，不得涂改关于护理记录 记录的重点：能反映病情变化与治疗护理过程， 能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程• 记录原则： 写你所做的 做你所写的 记录患者陈述的 写你观察到的• 书写原则： 准确 完整 简明扼要 字迹清楚 复合格式何谓客观资料、何谓主观资料• 客观资料：是患者存在的与疾 病相关的主诉、症 状、体征、病史、 辅助检查、医嘱、 知情同意书等浆资 料• 主观资料：是医护人员对患者 病情发展、治疗过 程的观察、分析、 讨论，提出的评价 和判断何谓客观记录、何谓主观记录• 客观记录：对患者存在的与疾 病相关的主诉、症 状、体征、生命体 征的实际状况及数 据的记录• 主观记录：记录者对观察到 的患者有关资料 、信息，综合分 析、判断得出的 结论性描述书写护理记录的思维模式• 以整体护理记录的思维模式，运用护理 程序，以患者为中心，即护理观察评估 ，确定护理问题，执行采取治疗护理措 施，观察评价效果如何保持护理记录的准确性• 记录的内容必须真实明确，排除主观 、偏见的资料，例如“拒绝更换姿势” ，不可形容为“不合作”；记录的时间 ，应以实际给予药物、治疗及护理的 时间据实记录，而非依据事先排定的 时间来记录。

如何保持护理记录的完整性• 所收集的资料应按评估的架构收集， 且必须有主、客观资料，如患者的自 诉、护士收集的资料，这样才能避免 主观偏见的记录如何保持护理记录的简明扼要• 过度的措辞及离题的叙述，会使翻阅者 无法领略出记录的重点，故应尽量利用 简短的字句、医学术语及公认的缩写如何保持护理记录符合格式• 遵守护理记录书写的注意事项及应 记的内容，并按规定的颜色笔、纸 及记录形式记录，以保持记录的持 续性、统一性与简便性护理记录书写的重点应是什么• 护理行为应是记录的重点，即护理措施 、护理观察、护患沟通、健康指导、执 行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容 记录，特别长期给药患者应体现整体人 文观念护理记录中必须记录的内容• 使用护理方法后，仍不能解除的症状 • 各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 • 各器官功能出现障碍的症状与征象 • 经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 • 情绪特别不稳定、中度焦虑不安、过度沮丧 • 意外事件发生经过，如：病人坠床或跳楼自杀 • 病人请假外出、返回病房的时间及当时的病情与情 境护理记录中应反映哪些问题• 能反映出患者疾病病情变化与治疗护理过程 • 能反映护理人员病情观察的客观资料。

• 能反映针对病情、患者状况，采取、修正护理 措施的过程 • 能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 • 能反映出实施的医疗、护理措施的效果护理记录不应包括的内容• 不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断 • 观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断 为准） • 须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班次内 阶段性的记录 • 不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录 内容只记录此患者，除非是患者的家属或亲戚的主诉 与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”一般患者护理记录的书写要求• 新入院及转入的患者要记录入院方式、诊断及 一般情况及处理要点，应在本班次内完成记录 ，白班、夜班均用蓝黑水笔记录； • 手术患者要记录麻醉方式及术式、清醒时间、 回病房情况，如患者自诉的感觉、生命体征变 化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇 痛药使用情况、剂量和效果等；次日手术者， 应记录术前准备、用药、睡眠情况等• 产前应记录孕次、胎次、产程、胎心宫 缩情况等；产后要记录分娩时间、婴儿 性别、流血量、切口、恶露、排尿情况 等 • 记录应客观、准确地反映病情变化、护 理措施及健康教育的效果等。

首次护理记录书写的内容及层次首次护理记录应在本班内完成 1、入院时间、入院方式、诊断 2、主诉不适症状 3、生命体征 4、护理查体获得的阳性体征 5、生治自理情况（包括异常情况及残疾） 6、护理级别 7、医嘱饮食要求 8、治疗护理措施实施情况及效果 9、重要的告知项目、效果健康教育如何记录• 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项 目； • 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 • 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“ 进行﹡ ﹡告知”；• 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教 的项目掌握情况； • 特殊告知项目需告知让患者或家属复述、演示，了解 患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时 与相关人员反映并记录住院过程记录包括的内容是护士对患者在住院期间的护理记录，包括： 1、主诉、发生变化的生命的体征； 2、护理查体获得的阳性体征； 3、针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 4、重要操作的告知，健康教育项目、效果； 5、不包括疗效的主观判断性评价转入、出护理记录的书写 内容要求1、患者当前时的一般情况：生命体征、护 理查体的阳性体征、主诉不适症状； 2、患者正在进行的治疗、护理措施； 3、将转入的科室名称。

转入、转出护理记录）危重患者护理记录的书写要求• 根椐相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分 钟 • 如因抢救需补记，应6小时内据实补记 • 内容：患者姓名、科别、医疗诊断、住院病历号、床 号、页、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心 律、呼吸血压等病情观察、执行医嘱给药情况，治疗 、护理措施和效果，护士签名等 • 重点突出护理内容治疗、护理、抢救应具体记录并 记录在注明时间签名层次符合规范，格式正确，语 言通畅，字迹清楚工整；首次护理记录规范样板• 患者平车推入病房，诊为“冠心病、高血压病3级心功 能Ⅲ级”右手背有一静脉留置针为急诊带入，急诊带入 5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中,液体 余200ml.自述:“喘,呼吸费力，不能平 卧T36℃， P110次/分，BP200/110mmHg.口唇紫绀，双下肢轻 度压痕，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，吸氧4物L/min, 取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分，硝酸 钠调至50ug/min，行心电图检查,采血标本急查肾功 、离子告知卧床休息，在床上进食，洗涑、排便， 体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，住院院须 知，患者及家属表示了解。

护理文书存在问题•护理文书中不应出现的语言 • 主观判断： •1、输液顺利 •2、对症治疗，病情好转 •3、夜内睡眠尚好 •4、用物理降温现在体温正常范围 •5、患者精神异常 •6、患者血压偏高 •7、患者夜间病情稳定 •8、患者生命体征平稳 •9、血常规查末见异常 • 易纠纷的语言 • 1、通知医生，暂末给处理，2、患者疼痛暂末给处理 3、心律不齐通知医生暂末给特殊政处理（遵医嘱继 续观察）4、要求外出嘱病人多穿衣服（不能外出， 私自离院）• 不恰当的语言 •嘱患者不能私子调节输液滴数（自行） •嘱患者勤翻身，防止褥疮发生（指导协助患者2小时翻身1次 •嘱患者家属24小时留陪护（告知家属需留陪护人员 •患者自行前往透视室，嘱其注意安全（必须有人陪同） •精神状态尚好，常规输液，缓解症状 • 记录不及时 •室速为17：00发生，下一次记录却间隔了三天 •医嘱禁食水，执行情况无记录 •医疗记录9点患者压眶无反应，而护理记录8点描述神志恍惚，直 至14点才描述神志不清，其间无神志描述 •入院时，尾部1×2cm患者颜面褥疮，已结痂，之后末再记录褥疮 情况 •入院时患者颜面浮肿，恶心、呕吐之后只写“恶心，呕吐”末再 记录浮肿状况。

•患者9日3PM经腹羊膜腔注射药物，11日上午10点分娩一体重 2500g死胎• 评价不及时 •记录:患者不敢进食怕再出血,护士予以心理疏导(之后再末记录进 食情况) •记录:对患者进行二次化疗.末记录对化疗的反应,有无不适 •记录:入睡困难,给予安定10mg 肌注,用药后无记录是否入睡 •记录:诉患者前区不适,给予安痛定5mg肌注,末记录患者症状改善 记录:宣教愚昧无知饮水量每日达到2000-4000mlg末记录实际饮 水量. •患肢伤口冰袋冷敷末记录时限及效果,停止时间. •患者输液局部出现肿胀明显,再末记录肢体肿胀情况描述• 其他 • 涂改、修改方法不正确签名不及时签名 不识、内容空洞心电监测、只记录血压 无心律、率等观察内容、伪造记录（不 加思考或评空想想）缺项、漏项、字迹。