医学专题—下呼吸道感染病原学28581.ppt

下呼吸道感染病原学的诊断下呼吸道感染病原学的诊断(zhěnduàn)进进展展第一页，共五十三页概 述 下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡(sǐwáng)人数的三分之一，其中呼吸道感染居各类感染之首第二页，共五十三页 明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用，减少病原体产生(chǎnshēng)耐药性和药物的副作用，缩短病程，降低费用具有重要意义第三页，共五十三页病原学诊断(zhěnduàn)方法11 痰涂片革兰染色2 痰培养(péiyǎng)3 血培养4 胸水培养5 血清学检查和抗原检测6 经纤维支气管镜的保护性毛刷7 支气管肺泡灌洗8 聚合酶链反应（PCR）技术第四页，共五十三页病原学诊断(zhěnduàn)方法v痰涂片(tú piàn)革兰染色（SGS） SGS是鉴别革兰阳性菌和阴性菌最简单的方法(fāngfǎ)尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检无痰患者可用高渗盐水雾化导入吸痰第五页，共五十三页v痰培养(péiyǎng) 痰涂片和痰培养常同时进行，定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培养细菌数≥107CFU/ml（集落生成单位/ml）认为是感染菌，如连续2次以上分离到同一细菌也认为是感染菌。

痰定量培养普通实验室很难开展，因此常采用半定量培养法，即标准4区划线接种法接种，4区细菌生长结果以1+，2+，3+，4+表示痰培养阳性率25%~50%尽管如此，痰培养仍是目前最常用(chánɡ yònɡ)的诊断方法第六页，共五十三页v血培养(péiyǎng) 血培养若发现(fāxiàn)病原菌，其特异性较高，但敏感性仅为20%目前认为轻中度CAP无需行血培养第七页，共五十三页v胸水培养(péiyǎng) 下呼吸道感染合并(hébìng)有胸腔积液收集胸水培养，胸水未发现病原菌，可行胸膜活检但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到15%，其价值有限第八页，共五十三页v血清学检查和抗原(kàngyuán)检测 采用血清学检查，其抗体滴度升高4倍或4倍以上(yǐshàng)有意义它用于回顾性和流行病学研究第九页，共五十三页v经纤维(xiānwéi)支气管镜的保护性毛刷技术 1979年，Wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞(dǔsè)的双层套管防污染效果最佳，体外实验防污染率达100%，该技术称为保护性毛刷技术（PSB）第十页，共五十三页。

 保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本，大幅度地减少污染的机会保护性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法(bànfǎ)，其中双套管加塞毛刷的效果最好第十一页，共五十三页 PSB敏感性和特异性，目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国1990年全国(quán ɡuó)肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法第十二页，共五十三页 Heyland等将肺部感染(gǎnrǎn)病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组，发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者PSB≥103CFU/ml的分离菌是病原菌，<103CFU/ml者为污染菌第十三页，共五十三页 PSB也有其局限性：①PSB毕竟为一种有创检查(jiǎnchá)；②PSB并非能绝对避免污染，尤其是麻醉不佳、采样不顺利；③标本量0.01~0.001ml，需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因；④PSB可能导致出血或气胸第十四页，共五十三页 注意：不能进行吸引操作，从活检孔追加麻药，PSB伸出纤维支气管镜末端1~2cm后再推出内套管，顶掉PSB末端的保护塞。

保护塞丢弃到采样区域以外，内套管再伸出2cm，毛刷采集标本，采样后将毛刷缩回到内套管中，内套管再缩回到外套管中，将整体从纤维支气管镜中拔出(bá chū)75%酒精消毒套管末端，然后用无菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，震荡，标本在溶液中均匀分布标本进一步稀释后进行培养第十五页，共五十三页v支气管肺泡(fèipào)灌洗技术（bronchoalveolar lavage,BAL） 1987年Thorpe和Kahn等首先采用支气管肺泡灌洗技术（BAL），灌洗液可达远端肺实质，采样范围广，敏感性和特异性高，是诊断(zhěnduàn)下呼吸道感染的有效方法第十六页，共五十三页 支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar Lavage,BAL）检查内注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分(chéng fèn)和可溶性物质的一种方法第十七页，共五十三页 由于1991年Meduri采用一种保护性的支气管肺泡灌洗技术(jìshù)（PBAL），避免了污染BALF细菌定量培养>104CFU/ml认为是致病菌第十八页，共五十三页 BAL灌洗部位：通常在右中叶(zhōngyè)或舌叶，生理盐水，一般为37℃，室温下（25℃左右）生理盐水亦可应用。

25~50ml，总量100~250ml，不应超过300ml负压吸引压力约为25~100mmHg，要防止负压过大过猛回收量：中叶(zhōngyè)或舌叶灌洗回收量应在40%以上，下叶或其他肺叶为30%以上内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水（-4℃）包围，在半小时内送至实验室，通常在2~3h内处理第十九页，共五十三页 Flanagan等建议使用BALF的革兰染色，若发现细胞内细菌，可以诊断肺炎，研究表明其特异性达90%比较PSB和BAL，两者在细菌定量(dìngliàng)培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面，BAL优于PSB因此，患者已使用抗生素时建议采用BAL目前认为，两者联合应用可以互补，较单独使用效果更好第二十页，共五十三页v聚合酶链反应（PCR）技术(jìshù) PCR技术具有敏感、特异的优点较少时，可以用PCR技术大量扩增所选定的核酸序列，PCR检测(jiǎn cè)不受抗生素影响，但不能区分是活动性还是潜伏性感染，是新近感染还是细菌定植该方法还存在许多技术上的问题尚未解决第二十一页，共五十三页 经纤维支气管镜采样 ，在肺 感染病原学诊断中具有重要的应用价值(jiàzhí)，适用于病原菌复杂的肺感染的诊断。

总 结第二十二页，共五十三页医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎的经验的经验(jīngyàn)治疗治疗第二十三页，共五十三页经验治疗经验治疗(zhìliáo) 在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗第二十四页，共五十三页l医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Hospital Acquired PneumoniaPneumonia，，HAPHAP），简称院内肺炎），简称院内肺炎l是指患者在入院时不存在、入院是指患者在入院时不存在、入院48h48h后发后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起虫等病原体引起(yǐnqǐ)(yǐnqǐ)(yǐnqǐ)(yǐnqǐ)的各种类型的肺实质炎的各种类型的肺实质炎症症第二十五页，共五十三页lHAPHAP在西方居医院内感染的第在西方居医院内感染的第2 2～～4 4位，占位，占15%15%，流调显示，流调显示(xiǎnshì)(xiǎnshì)(xiǎnshì)(xiǎnshì)HAPHAP发病率在发病率在0.5%0.5%～～5.0%5.0%l在重症监护室（在重症监护室（ICUICU）则高达）则高达12.5%12.5%～～25.7%25.7%，其病死率为，其病死率为20%20%～～50%50%第二十六页，共五十三页。

HAPHAP与与CAPCAP的病原体有着明显的差异的病原体有着明显的差异l 患者的年龄患者的年龄(niánlíng)(niánlíng)(niánlíng)(niánlíng)、免疫功能状态、免疫功能状态l 抗菌药物运用情况抗菌药物运用情况l 细菌耐药性变迁等细菌耐药性变迁等第二十七页，共五十三页2000-20012000-2001研究年度研究年度1313家医院家医院(yīyuàn)(yīyuàn)共收集致病菌共收集致病菌25542554株株第二十八页，共五十三页耐药革兰阴性杆菌主要有： 产超广谱β内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌(jié hé ɡǎn jūn)的比例也在增加第二十九页，共五十三页一一 重症肺炎重症肺炎(fèiyán)(fèiyán)(fèiyán)(fèiyán)界定标准界定标准第三十页，共五十三页重症重症CAPCAP的诊断的诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)(zhěnduàn)(zhěnduàn)标准标准主要标准主要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.需要机械通气需要机械通气 1. 1.呼吸呼吸≥30≥30次次/ /分分2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润(jìnrùn)(jìnrùn)(jìnrùn)(jìnrùn) 2.PaO 2.PaO2 2 2 2/FiO/FiO2 2＜＜＜＜250250250250 增大增大≥50≥50％％ 3. 3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累3.3.脓毒性休克脓毒性休克 4. 4.收缩压＜收缩压＜90mmHg90mmHg4.4.急性肾衰急性肾衰 5. 5.舒张压＜舒张压＜60mmHg60mmHg第三十一页，共五十三页。

重症重症V VAP诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)(zhěnduàn)(zhěnduàn)标准标准主要主要主要主要(zhǔyào)(zhǔyào)(zhǔyào)(zhǔyào)标准标准标准标准 次要标准次要标准次要标准次要标准 1.1.1.1.意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 1. 1. 1. 1.过高热（过高热（过高热（过高热（≥39℃≥39℃≥39℃≥39℃）或体温）或体温）或体温）或体温 不升（不升（不升（不升（≤36℃≤36℃≤36℃≤36℃）））） 2. 2. 2. 2.感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 2.WBC 2.WBC 2.WBC 2.WBC＞＞＞＞11111111× ×101010109 9 9 9/L/L/L/L或带状核或带状核或带状核或带状核 3. 3. 3. 3.肾功能损害：尿量＜肾功能损害：尿量＜肾功能损害：尿量＜肾功能损害：尿量＜80ml/4h80ml/4h80ml/4h80ml/4h或或或或 粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞≥0.5≥0.5≥0.5≥0.5× ×101010109 9 9 9/L/L/L/L 原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高 3. 3. 3. 3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变双肺或多叶病变双肺或多叶病变 4.PaO 4.PaO 4.PaO 4.PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性 4. 4. 4. 4.收缩压＜收缩压＜收缩压＜收缩压＜90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而下降，或气道阻力进行性升高而下降，或气道阻力进行性升高而下降，或气道阻力进行性升高而 5. 5. 5. 5.舒张压＜舒张压＜舒张压＜舒张压＜60mmH 60mmH 60mmH 60mmH 未发现非感染性因素可以解释未发现非感染性因素可以解释未发现非感染性因素可以解释未发现非感染性因素可以解释 6. 6. 6. 6.肝功能损害（排除肝功能损害（排除肝功能损害（排除肝功能损害（排除 5.X 5.X 5.X 5.X线上肺部浸润线上肺部浸润线上肺部浸润线上肺部浸润48h48h48h48h内扩大＞内扩大＞内扩大＞内扩大＞50505050％％％％ 基础肝病和药物性肝损）基础肝病和药物性肝损）基础肝病和药物性肝损）基础肝病和药物性肝损）诊断标准：1条主要标准，或2条次要标准第三十二页，共五十三页。

重症重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案经验性抗菌治疗推荐方案 HAP分类分类 成立诊断成立诊断成立诊断成立诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn) 有危险因素有危险因素有危险因素有危险因素 无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素 轻－中症轻－中症轻－中症轻－中症 重症重症重症重症 重症重症重症重症 轻－中症轻－中症轻－中症轻－中症早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 早发性早发性早发性早发性 早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 第第第第ⅡⅡⅡⅡ组组组组 第第第第ⅢⅢⅢⅢ组组组组 第第第第ⅠⅠⅠⅠ组组组组第三十三页，共五十三页。

不同不同(bù tónɡ)(bù tónɡ)(bù tónɡ)(bù tónɡ)组别组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(1)(1) 第第第第ⅠⅠⅠⅠ组组组组 核心病原体核心病原体核心病原体核心病原体 核心抗生素核心抗生素核心抗生素核心抗生素 肺链肺链肺链肺链 ⅡⅡⅡⅡ-CS-CS或非或非或非或非AP-AP-ⅢⅢⅢⅢ-CS-CS 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 若青霉素过敏：若青霉素过敏：若青霉素过敏：若青霉素过敏： 肠道肠道肠道肠道GMB GMB 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮 大肠大肠大肠大肠 克林＋氨曲南克林＋氨曲南克林＋氨曲南克林＋氨曲南 肺克肺克肺克肺克 变形变形变形变形 沙雷沙雷沙雷沙雷第三十四页，共五十三页。

不同组别不同组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(2)(2) 第第第第ⅡⅡ组组组组危险因素危险因素危险因素危险因素 核心病原体核心病原体核心病原体核心病原体 核心抗生素核心抗生素核心抗生素核心抗生素颅脑外科、吸入颅脑外科、吸入颅脑外科、吸入颅脑外科、吸入 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂 （（（（Amp/subAmp/sub，，，，Amo/clAmo/cl））））昏迷、糖尿病、肾昏迷、糖尿病、肾昏迷、糖尿病、肾昏迷、糖尿病、肾 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类 衰、头颅外伤衰、头颅外伤衰、头颅外伤衰、头颅外伤高剂量高剂量高剂量高剂量(jìliàng)(jìliàng)激素激素激素激素 军团菌军团菌军团菌军团菌 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类± ±利福平利福平利福平利福平 常住常住常住常住ICUICU、激素、、激素、、激素、、激素、 绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 同同同同ⅢⅢ组组组组COPDCOPD等结构性肺病等结构性肺病等结构性肺病等结构性肺病 第三十五页，共五十三页。

不同组别不同组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(3)(3) 第第第第ⅢⅢⅢⅢ组组组组除核心病原体外，必须除核心病原体外，必须除核心病原体外，必须除核心病原体外，必须(bìxū)(bìxū)覆盖多耐药菌覆盖多耐药菌覆盖多耐药菌覆盖多耐药菌 绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 AP-β-lact AP-β-lact 肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 + +（产（产（产（产ESBLESBL，产，产，产，产AmpCAmpC酶）酶）酶）酶） APAM/FQ APAM/FQ（（（（CIPCIP）））） +ATZ+ATZ 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 ± ± MRSA MRSA 糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类第三十六页，共五十三页。

20052005新的新的ATSATS指南简介（总概念）指南简介（总概念）l该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者(huànzhě)(huànzhě)(huànzhě)(huànzhě)的临床反应，的临床反应，的临床反应，的临床反应，强调以强调以强调以强调以适当的剂量适当的剂量适当的剂量适当的剂量进行进行进行进行早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗l尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于HAPHAPHAPHAP、、、、VAPVAPVAPVAP和和和和HCAPHCAPHCAPHCAP患者影响的结果进行评估患者影响的结果进行评估患者影响的结果进行评估患者影响的结果进行评估l治疗治疗治疗治疗HAPHAPHAPHAP、、、、VAPVAPVAPVAP和和和和HCAPHCAPHCAPHCAP的主要原则之一：的主要原则之一：的主要原则之一：的主要原则之一：对于对于对于对于HAPHAPHAPHAP、、、、VAPVAPVAPVAP和和和和HCAPHCAPHCAPHCAP，必，必，必，必须避免不治疗和不适当治疗须避免不治疗和不适当治疗须避免不治疗和不适当治疗须避免不治疗和不适当治疗，，，，因为未能进行初始及时、适当和充分治因为未能进行初始及时、适当和充分治因为未能进行初始及时、适当和充分治因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素疗是与死亡率上升相关的一致性因素疗是与死亡率上升相关的一致性因素疗是与死亡率上升相关的一致性因素。

第三十七页，共五十三页l20052005年年ATSATS若干新的观点若干新的观点l病原学诊断方面强调定量或半定量培养病原学诊断方面强调定量或半定量培养在过去在过去72h72h内没有内没有(méi yǒu)(méi yǒu)(méi yǒu)(méi yǒu)更换过抗生素的病更换过抗生素的病人病情改善，如果下呼吸道标本培养阴性人病情改善，如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素则可以停用抗生素l早期适当的、广谱抗生素治疗并给予早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量足够剂量可优化抗生素疗效经验性治疗可优化抗生素疗效经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药方案应包括与病人近期所用药物不同的药物物第三十八页，共五十三页二、经验治疗不等于二、经验治疗不等于(děngyú)随意用药，随意用药，也必须遵循一定的原则如：也必须遵循一定的原则如：第三十九页，共五十三页（1）病毒性疾病和发热原因不明者，病毒性疾病和发热原因不明者， 不宜随意用抗生素不宜随意用抗生素 除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误(yánwù)正确诊断与治疗 上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。

第四十页，共五十三页（2）足量的药物，足够的疗程足量的药物，足够的疗程 剂量过小，不但(bùdàn)无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用 疗程过短易使疾病复发或转为慢性 可以联合二种抗菌药物即可，不必三药联用或四药联用（结核除外） 第四十一页，共五十三页（（3 3））应尽量避免局部应用抗菌药，应尽量避免局部应用抗菌药， 因其易发生因其易发生(fāshēng)(fāshēng)过敏反应和耐药菌过敏反应和耐药菌 的产生第四十二页，共五十三页（（4 4）应严格掌握预防用药）应严格掌握预防用药(yònɡ yào)(yònɡ yào)的适应证的适应证 （术前预防用药（术前预防用药(yònɡ yào)(yònɡ yào)等） 第四十三页，共五十三页（（5 5）要注意肝肾功能）要注意肝肾功能(gōngnéng)(gōngnéng)损害时抗菌药的损害时抗菌药的 选择选择 第四十四页，共五十三页三、经验三、经验(jīngyàn)治疗在临床上的应用治疗在临床上的应用第四十五页，共五十三页。

A、根据(gēnjù)患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗第四十六页，共五十三页B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所如医院内或外、年龄、原来健康状况，原发病灶和入侵途径均有关(yǒuguān)，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗第四十七页，共五十三页C、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养(péiyǎng)虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本第四十八页，共五十三页D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿(tónglǜ)假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等第四十九页，共五十三页E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间(shíjiān)，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗特别重要第五十页，共五十三页 总 结1 重视下呼吸道感染病原学的诊断重视下呼吸道感染病原学的诊断2 合理应用合理应用(yìngyòng)抗菌素防止耐药菌产生抗菌素防止耐药菌产生第五十一页，共五十三页。

第五十二页，共五十三页内容(nèiróng)总结下呼吸道感染病原学的诊断进展采用血清学检查，其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义在重症监护室（ICU）则高达12.5%～25.7%，其病死率为20%～50%诊断标准：1条主要(zhǔyào)标准，或2条次要标准在过去72h内没有更换过抗生素的病人病情改善，如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素2 合理应用抗菌素防止耐药菌产生第五十三页，共五十三页。