妊娠与肾脏病资料.ppt

妊娠与肾脏病 内容 n妊娠相关的肾脏病 n慢性肾脏病的妊娠问题 妊娠与肾脏病的关系 妊娠 孕期生理变化 血容量增加 血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、 蠕动减弱 病理生理异常 肾脏病 原有肾脏疾病 原有肾脏病加重 妊娠期生理变化 n心血管系统 正常妊娠： 心搏量增加30%～50% 全身血管阻力降低 血压下降 20-25mmHg 后期可恢复至妊娠前水平 妊娠期生理变化 n肾脏解剖改变 肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩 张，右侧更明显 与激素及机械梗阻有关； 妊娠3月内出现，可持续至分娩后12周 妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高 妊娠期生理变化 n肾功能改变 妊娠初期GFR和ERPF增加50%； Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白、尿酸盐、葡萄糖、氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加 妊娠期生理变化 n血电解质变化 血渗透压降低10mosm/L 血钠下降5mEq/L 血钾水平正常或低于非妊娠妇女 0.3mEq/L 血碳酸氢盐下降约4mEq/L 妊娠期生理变化 n看似正常的肾功能、血压，在妊娠期可能 属不正常。

Scr＞80umol/l，Ccr＜120ml/min 提示可能存在肾脏病 血压130/80mmHg 提示可能存在高血压 内容 n妊娠相关的肾脏病 n慢性肾脏病的妊娠问题 妊娠相关的肾脏病 n妊娠期高血压疾病 n妊娠相关的急性肾衰 妊娠期高血压疾病 n国外 水肿蛋白尿高血压综合征 妊娠诱发的高血压 先兆子痫 n国内 妊娠中毒症 妊娠高血压综合征（妊高症） 妊娠期高血压疾病 妊娠期 高血压 疾病 妊娠诱发 的高血压 妊娠前已经 存在高血压 妊娠期高血压疾病 n产科最常见，是ARF、死亡常见原因 n发生率 国外 7% 国内 9.4% n孕产妇第二大死亡原因：占总死亡数的 18%，国内10% n大部分是暂时的，不合并蛋白尿，25%合 并蛋白尿，发展为先兆子痫和子痫 妊娠期高血压疾病-国际分类 n妊娠高血压(gestational hypertension) 孕期首次检查血压≥140／90mmHg 无蛋白尿 产后12周血压恢复正常 最后诊断在产后做出 可出现一些先兆子痫的征象，如如：上腹部不适或血小板减少 n先兆子痫(preeclampsia) 轻度先兆子痫(mild preeclampsia) 妊娠20周以后血压≥140／90mmHg 尿蛋白≥300mg／24h或≥(十) 重度先兆子痫(severe preeclampsia) 血压≥160／110mmHg 尿蛋白≥2.0g／24h或≥(十十) 血清肌酐≥106μmol／1(除非原先即升高) 血小板<100109／L 毛细血管内溶血 LDH，ALT，AST升高 持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍 持续上腹部疼痛 n子痫(eclampsia) 在先兆子痫的基础上发生抽搐(除外其他原因) n慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg／24h或≥(十) 患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高 或血小板<100109/L。

n慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前血压≥140／90mmHg，或妊娠20周后血压≥140／90mmHg但持续至产后12周不恢复 妊娠期高血压疾病—国内分类 分类临床表现 轻度140/90 ≤BP＜150/100mmHg，或较基础血压升高 30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（＜0.5g/24h）和（或 水肿） 中度150/100 ≤BP＜160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24h） 和（或水肿），无自觉症状或有轻微头晕等 重度1、先兆子痫： BP≥160/110mmHg，蛋白尿++~+++ （ ≥5g/24h） 和（或水肿），有头晕、眼花、胸闷等症状 ； 2、子痫：在妊娠期高血压基础上有抽搐或昏迷 未分类妊娠水肿：水肿延至大腿部以上，无高血压及蛋白尿； 妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上， 无高血压及水肿； 慢性高血压合并妊娠：妊娠前既有高血压史， ≥140/90mmHg，无蛋白尿 及水肿 妊娠期高血压疾病 n孕前血压＜140/90mmHg，即使孕期血压 较基础升高15~30mmHg，或舒张压升高 15mmHg，妊娠结局良好； n蛋白尿作为肾脏受累的标志，即使出现“+” ，即超过300mg/24h，发生妊娠严重合并 症者高3.8倍； n有肾脏表现的对母胎威胁最大的是先兆子 痫及子痫。

发病机制 特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4基因共享频率增高） 母体免疫系统遭到封闭 母体免疫反应平衡失调：保护反应 ，排斥反应 一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏 激活补体系统 导致血管损伤 相应器官充血 GBM通透性增加，大量蛋白漏出 大量蛋白尿 毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩 ET、TXA2 NO VEGF TNF、IL 血管内皮损伤 促凝血因子和血管收缩因子 增多，抗凝因子和血管舒张 因子减少， 局部凝血及血小板聚集， 加重内皮损伤 病理 n肾小球毛细血管内皮细胞病 分娩后迅速消退，2~4周恢复正常 n毛内 n系膜增生 nFSGS n肾小球轻微病变 病理 n临床表现和病理并无明显的相关性 n妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在 临床表现 n最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性， 妊娠中晚期（多在妊娠24周以后）出现高血压、 蛋白尿和水肿； n肾病综合征 n头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷 n肾功能常用轻至中度下降 nARF少见，多见于妊高症的特殊类型，如HELLP 综合征 n肝酶、LDH DIC 上述表现产后逐渐消失，多在6W内恢复，最迟 不超过3月，一般不留后遗症 治疗—先兆子痫或子痫 n控制血压 肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔 n利尿 速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油 n解痉及控制抽搐 硫酸镁4~6g，总量不超过30g/24h 腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常 严密监测血镁浓度 n终止妊娠 治疗—原发性高血压合并妊娠 n有慢性高血压孕妇 如孕前血压仅轻度升高并无并发症， 孕早期停用任何降压药 血压生理性降低 降压药可能影响胎儿 n舒张压＞110mmHg，需治疗 选用对胎儿无害药物 治疗—原发性高血压合并妊娠 n首选药物 甲基多巴 中枢性突出前α2受体激动剂 主要从肾脏代谢 可乐定 硝苯地平 治疗—原发性高血压合并妊娠 n二线用药 拉贝洛尔 用于高血压急症 肼苯哒嗪 主要用于先兆子痫治疗 口服少用 哌唑嗪 治疗—原发性高血压合并妊娠 n禁用或慎用药物 利尿剂 孕期减少应用 孕妇 加重血容量不足 电解质紊乱 婴儿 新生儿黄疸 治疗—原发性高血压合并妊娠 n慎用或禁用药物 βRB 在孕早中期均不宜应用 孕妇 可通过胎盘 减少胎盘供血 胎儿 减慢胎儿心率 宫内发育迟缓 治疗—原发性高血压合并妊娠 n慎用或禁用药物 ACEI/ARB 致子宫缺血 引起胎儿生长迟缓 羊水过少 先天畸形 新生儿肾衰 妊娠期禁用 妊娠相关的肾脏病 n妊娠期高血压疾病 n妊娠相关的急性肾衰 妊娠期急性肾衰竭 n不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全 部急性肾衰竭的重要组成之一 n发生率 国内 0.05% 病因 n妊娠的各个时期 早中期多见于感染性流产导致的败血症 严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水 中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的 低血压、宫内感染造成的败血症、妊 高症的先兆子痫及子痫 妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征 感染、中毒、梗阻 病理 n肾小管坏死 n肾皮质坏死 nTMA 临床表现及诊断 妊娠期存在有引起ARF的原因，如严重脱水、感 染性流产、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、产后大 出血、血型错误输血、肾毒性药物使用等 存在一些原发病的体征，如发热、黄疸、贫血、 高血压以及水肿 大多数有明显的少尿或无尿，并有一定程度的电 解质紊乱 伴有明显的血尿、腰痛 肺水肿、脑水肿 多脏器功能衰减 辅助检查 WBC Hb 胆红素尿 低比重尿，低渗透压尿 血红蛋白尿 Plt Scr、BUN 伴酸中毒、高血钾等 肝功异常，胆红素异常 血培养阳性 BUS双肾增大 肾活检是金标准 CT、MRI或肾血管造影有一定价值 治疗与转归 n原发病控制 n早诊断、早干预 n纠正肾前因素 n严密检测 n积极处理肺水肿、脑水肿 n纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 n肾脏替代治疗 注意液体平衡，不要脱水过多 尽快终止妊娠 n选择药物，注意胎儿 一些与妊娠有关的特殊ARF n产后急性ARF nHELLP综合征 n妊娠期急性脂肪肝 产后ARF ڇ仅发生在产后，多在产后第一天至数月 ڇ特发性产后ARF ڇ妊娠及分娩过程均很顺利 ڇ产后发生少尿无尿，高血压以及肾功能急 剧坏转 ڇ伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血 系统障碍，如血小板减少、血红蛋白尿等 ，其临床表现与产后HUS完全相同 产后ARF 发病机制 u 病毒感染 u 残留胎盘碎片 u 应用麦角制剂和催产素 u 产后早期服用避孕药 产后ARF n病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖，毛 细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜 增厚、坏死，与TMA相似 产后ARF—治疗 n尽可能早透析 n激素冲击治疗 nPE 死亡率68% 18.2% HELLP综合征 nhemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome n妊娠期高血压疾病患者如同时并发溶血、 肝酶升高、血小板减少，称其为~。

n多发生在重度妊娠期高血压疾病患者中， 发生率18.9% nTMA HELLP综合征 p 妊娠期高血压疾病 p 右上腹不适、黄疸以及牙龈出血 p 血小板下降、转氨酶升高、胆红素升高 p 贫血，网红升高 p 外周血涂片见到破碎红细胞 p LDH升高 HELLP综合征 nARF是本病常见合并症 n约占8% n仅次。