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外送医学检验告知书.docx

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文档编号：409414278

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外送医学检查谈话告知书姓名： ; 性别： ; 年龄：科室： ; 床号： ; 住院号（门诊号）：初步诊断：拟外送医学检查项目名称：拟外送医学检查机构名称：拟外送医学检查项目目的：□诊断需要；□治疗需要；□患者自行要求外送医学检查项目存在如下风险：1. 外送医学检查，因存在标本采集时间过长、溶血、中途转运损坏等原因，可能会对检查结果的准确性产生影响2. 外送医学检查，因不属本院自行检查项目，本院对外送检查结果不负任何责任3. 外送医学检查，可能会导致患者个人隐私泄露，对此本院不予负责4. 外送医学检查，因检查时间过久，可能会对诊断、治疗产生影响，如出现不良医疗后果，本院不予负责5. 外送医学检查，属自费检查，增加医疗费用，该费用与本院无关谈话告知医师（签名）：谈话告知时间：年月日时分患者或监护人（或授权委托人）意见：谈话医师已详细告知“外送医学检查”可能存在的各种风险，而且这些风险是不可避免，但因疾病需要，本人要求进行“外送医学检查”检查，如“外送医学检查”出现上述风险，本人自行负责，与医院无关患者（签名、压印）：时间：年月患者监护人或授权委托人（签名、压印）：时间：年月日时分。

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