[医学][西医]考研西综冲刺内科、诊断讲.doc

内科学呼吸系统疾病 第一章 肺部感染性疾病第一节 肺炎一、各种肺炎的比较： 肺炎球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 克雷伯杆菌肺炎 支原体肺炎疾病特点 青壮年，受凉、淋雨之后发病；咳铁锈色痰 年老体弱者；咳黄色浓痰 砖红色胶冻样痰 间质性肺炎；特异症状为刺激性咳嗽X线表现 大片实变阴影；支气管充气征 空腔、空洞或液气平面 叶间隙呈弧形下坠 斑片状阴影治疗 首选青霉素 万古霉素 — 红霉素二、大叶性肺炎的并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变三、大叶性肺炎的治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，对于成年轻症患者，可用240万U／d，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G 240万～480万U／d，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万／U／d，分4次静脉滴注抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日四、大叶性肺炎并发症的处理 经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等其他疾病第二节 病毒性肺炎一、临床表现 病毒性肺炎是一种间质性肺炎。

临床症状通常较轻，小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音二、实验室和其他检查 胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见第三节 肺脓肿一、肺脓肿的比较： 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿致病菌 厌氧菌 金黄色葡萄球菌临床特点 麻醉、醉酒或拔牙为诱因；咳脓臭痰 多有身体其他部位的感染灶X线检查 空洞、液气平面治疗 青霉素，8-12周 头孢素类、万古霉素二、临床表现 吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰可于发病后l0～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300---500mL，静置后可分成3层三、治疗 （一）抗生素治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0．5g静脉滴注，每日3～4次 抗生素疗程为8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化二）脓液引流 是提高疗效的有效措施痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2～3次，每次l0～15分钟三）手术治疗 适应证为：①肺脓肿病程超过3个月或脓腔过大(5cm以上)；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌第四节 支气管扩张 一、临床表现 二、辅助检查支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影高分辨CT(HRCT)已成为诊断支扩的主要方法第五节 肺结核 一、结核分枝杆菌结核分枝杆菌生长缓慢，增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类类脂质占50％-60％，其中的蜡质约占类脂质总量的50％，其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。

菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应多糖类与血清反应等免疫应答有关 二、临床表现 (一)呼吸系统症状 1．咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽 2．咯血 约l／3～1／2的患者有咯血咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血 3．胸痛 4．呼吸困难 (二)全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等育龄女性患者可以有月经不调 三、肺结核诊断 (一)影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变；CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，(二)痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法 (三)结核菌素试验 结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1／3处，0．1ml(5IU)皮内注射，试验后48～72小时观察和记录结果。

硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病但在某些情况下，结核分枝杆菌感染后需4--8周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等和卡介苗接种后，结核菌素试验结果多为阴性 （四）肺结核分类标准和诊断要点 四、结核病的化学治疗 （一）化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合整个治疗方案分强化和巩固两个阶段 （二）常用抗结核病药物 五、其他治疗（一）糖皮质激素在结核病的应用 糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用仅用于结核毒性症状严重者必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用用药时间为4～8周二）对症治疗 第二章 慢性阻塞性肺疾病 一、实验室及特殊检查 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

1.吸入支气管舒张药后FEV1／FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限 2．肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量增高，肺活量(vc)减低，表明肺过度充气，有参考价值 3．一氧化碳弥散量(DLco)及DLC0与肺泡通气量(VA)比值(DLc0／VA)下降，该项指标供诊断参考 二、严重程度分级 根据FEV1％预计值对COPD的严重程度做出分级三、并发症 （一）慢性呼吸衰竭 （二）自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊 （三）慢性肺源性心脏病 四、治疗 1．支气管舒张 药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类 (1)β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇 (2)抗胆碱药：是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵气雾剂，雾化吸入 (3)茶碱类：茶碱缓释或控释片 2．祛痰药对痰不易咳出者可应用 3．长期家庭氧疗第三章 支气管哮喘 支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 一、临床表现 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)发作时胸部呈过度充气状态但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀非发作期体检可无异常二、实验室和其他检查(一)呼吸功能检查 (二)动脉血气分析 三、治疗 目前尚无特效的治疗方法 (一)缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药 1．β肾上腺素受体激动剂(简称β2受体激动剂) β受体激动剂主要通过作用于呼吸道的β受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷(cAMP)含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林 2．抗胆碱药 吸入抗胆碱药如(异丙托溴胺)，为胆碱能受体(M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。

与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者 3．茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用是目前治疗哮喘的有效药物 茶碱的主要不良反应为胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡最好在用药中监测血浆茶碱浓度，其安全有效浓度为6～15／μg／ml (二)控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药 1．糖皮质激素　糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性 2．LT调节剂 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用同时也具有舒张支气管平滑肌的作用如扎鲁司特 3．色苷酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。

4．酮替酚可与β2受体激动剂联合用药四、急性发作期的治疗 1．轻度 每日定时吸入糖皮质激素出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入 2．中度 吸入剂量一般为每日500 -1000μgBDP；规则吸入β受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β受体激动剂亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素(60mg／d)必要时可用氨茶碱静脉注射 3．重度至危重度 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时进行无创或有创机械通气第四章 肺源性心脏病 一、肺动脉高压的形成机制 (一)肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高。